3普通外科内镜诊疗技术申请书

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1、附件3项目编号：普通外科内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位:主管部门:申请日期:内蒙古自治区医师协会制填写说明一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、本申请书应附如下资料：1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床

2、应用详细情况（加盖公章）；4.普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；5.与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601@vip.163.com邮

3、箱。一、医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构等级级等医疗机构性质□综合医院□专科医院□其它编制床位张医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话（手机）项目负责人联系电话（手机）地址邮政编码电子邮箱传真二、相关专业科室设置情况申请项目四级普通外科内镜诊疗技术一、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术：□腹腔镜下食管裂孔疝修补术□腹腔镜下膈疝无张力成型术□腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术□腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术（二）肝脏诊疗技术：□腹腔镜下肝叶切除术□腹腔镜下肝段切除术□腹腔镜下肝外伤探查修复清创术□腹腔镜下肝包囊虫切除术□腹腔镜下活体取肝术（三）胆道诊疗技术：□腹腔镜下胆总管囊肿切除术□腹腔镜下

4、胆管中上段癌切除术□腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)□腹腔镜下胆囊癌根治术□腹腔镜下胆道再手术□腹腔镜下胆管修补术□腹腔镜下胆总管切开取石术（四）胰腺诊疗技术：□腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术□腹腔镜下肠吻合术□腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术□腹腔镜下胰十二指肠切除术□腹腔镜下胰腺中段切除术□腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术□腹腔镜下全胰切除术□腹腔镜下胰肾联合切除术□腹腔镜下胰胃联合切除术□腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）□腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术□腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术□腹腔镜下胰胃吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术□腹

5、腔镜下肠吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿剥离术（五）脾脏诊疗技术：□腹腔镜下脾部分切除术□腹腔镜下脾切除术□腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术（六）胃肠诊疗技术：□腹腔镜下胃癌根治术□腹腔镜下贲门癌手术□腹腔镜下残胃癌手术□腹腔镜下胃大部切除术□腹腔镜下全胃切除术□腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术□腹腔镜下可调节胃束带术□腹腔镜下袖状胃切除术□腹腔镜下胃旁路术□腹腔镜下回肠间置术□腹腔镜下胆胰转流术□腹腔镜下短食管Collis胃成形术□腹腔镜下贲门失驰缓治疗术□腹腔镜下胃底折叠术□腹腔镜下复杂肠粘连松解术□腹腔镜下结肠癌根治术□腹腔镜下直肠癌根治术□腹腔镜下次全及全结肠切除术□腹腔镜下直肠悬吊术□

6、腹腔镜下直肠后囊肿切除术二、十二指肠镜诊疗技术□内镜下十二指肠息肉切除术□内镜下十二指肠支架置入术□十二指肠镜下止血治疗术三、甲状腺腔镜诊疗技术□甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术□甲状腺腔镜下甲状腺全切除术□甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术□甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术□甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术□甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术四、乳腺腔镜诊疗技术□乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术□乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术□乳腺腔镜下乳腺再造术五、胆道镜诊疗技术□腹腔镜-胆道镜联合探查取石术□胆道镜下肝内胆管结石取出术□胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术六、经肛内镜诊疗技术□经肛内镜下直肠病变全层切除术□

7、经肛内镜下直肠阴道瘘修补术□经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术七、其他□腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术三级普通外科内镜诊疗技术一、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术□腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）□腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）□腹腔镜下股疝修补术□腹腔镜下脐疝修补术（二）肝脏诊疗技术□腹腔镜下肝囊肿开窗引流术□腹腔镜下肝脓肿引流术□腹腔镜下肝脏楔形切除术□腹腔镜下肝脏活检术（三）胆道诊疗技术□腹腔镜下胆囊切除术□腹腔镜下