急性腹痛病案的思维例证及点评

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1、急性腹痛病案的思维例证及点评市中心医院急救中心张国良案例一[病历摘要]患者男性，39岁，因急性腹痛近7个小时来诊，病人入院前五天因气温突降受寒后出现鼻塞、流涕、喷嚏及咽干疼痛，在医务室给予抗感冒治疗，但未休息。三天后感到乏力不适，但无恶心、呕吐等症状，7小时前出现严重腹痛发作，以为是溃疡病复发，先后服用胃舒平及雷尼替丁胶囊，腹痛仍无减轻反而加重来诊，腹痛发作以来有小便一次，量不多呈黄色，但无排便及排气。既往史：患者胃病已5年多，前后两次经检查诊为“十二指肠球部溃疡”，曾多次发作，疼痛可因进食而缓解，并常有夜间上腹部疼痛的病史。曾两次因溃疡病住院治疗，一年前经胃镜证实溃疡

2、病已基本愈合。体格检查：T37.8℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压122/80mmHg。神志清楚、查体合作、发育正常、营养中等，皮肤、巩膜无黄染，两侧颌下淋巴结轻度肿大伴轻压痛，咽部轻度充血，两肺未闻及干、湿啰音，心律整齐，腹部视诊腹式呼吸减弱，肠蠕动音存在，无亢进无减弱，有腹膜刺激征，以右侧为主，出现肌紧张但无强直。血常规：血红蛋白140g/L,白细胞12.1×109/L,中性为0.81,淋巴细胞为0.16,单核细胞为0.02,嗜碱粒细胞为0.01。尿常规：比重为1.020,镜检白细胞0-2个/HP，无红细胞，有少量上皮细胞。立位透视：右膈下见条状透亮区，右膈

3、运动稍弱，两肺下野的内、中带肺纹理增多，以右侧较著。心脏不大。初步诊断：⑴十二指肠溃疡急性穿孔。⑵上呼吸道感染（恢复期）。诊治经过：入院后静脉补液抗炎治疗，因诊断溃疡病急性穿孔行急诊手术。手术所见十二指肠球前壁无穿孔，但有颜色发白的纤维瘢痕，触诊较硬，切开胃结肠韧带探查胃后壁无异常发现，右侧间位结肠，但无梗阻现象，遂关闭腹腔结束手术。术后约20小时，出现寒颤，体温升至39.6℃，呈稽留热型，呼吸浅促，咳嗽痰不多，给予青霉素治疗。次日，咳嗽加重，痰量增多，右胸刺痛，床旁胸片，右肺下叶部一致而密度均匀的大片阴影，上缘模糊而下缘较清晰，痰涂片检查可见大量中性粒细胞及革兰阳性链

4、球菌，诊断为右下肺大叶性肺炎。最后诊断：右下肺大叶性肺炎点评一、误诊客观原因：1、大叶性肺炎早期的半数病人先有数日上呼吸道感染，即肺炎在病变早期其炎症可波及胸膜,当肺炎病变位于右下肺时还波及右侧膈胸膜，导致右下半部胸神经支配的腹前壁发生躯体性牵涉痛，伴有压痛、肌紧张，甚至腹膜刺激现象，同溃疡病穿孔等外科炎症相似而导致混淆。2、大叶性肺炎早期可无咳嗽，24小时内胸部X片可无改变。3、X光片检查，将上移的间位结肠误认为右下膈积气。二、误诊主观原因（1）未严格按照临床鉴别诊断程序进行思维，引起急性腹痛原因100余种，外科急腹症30多种，首先想到的是否是腹部以外原因引起的急性腹

5、痛，本病人腹痛前，有5天的上呼吸道感染症状，出现腹痛后一直没有消化道恶心呕吐症状，有异于外科急腹症的通常表现，但未引起注意，根本未考虑腹部以外，特别是肺部感染可能，未进行内外科急腹症的鉴别，属于遗漏重要的思维程序，造成误诊。二、误诊主观原因（2）思维陷入片面性，本例有5年多的溃疡病史，溃疡病病史诊断明确，患者发生急性腹痛时首先想到穿孔也是合理的，特别是腹部X片发现膈下有积气，更促使诊断向急性消化道穿孔倾斜。一般来说，约80%---90%的溃疡病穿孔右膈下积气，但任何重要临床表现都应结合整体情况全面评估，多层面、多方位的思考产生重要临床表现的各种少见或偶然的原因。本例发生

6、误诊的原因之一，即认定膈下积气为急性消化道穿孔所致，而未想到少见的间位结肠也可以造成膈下积气的现象，陷入究其一点不及其余的片面性。三、治疗决策的失误对诊断存在任何微小疑点的外科急腹症，除非已具备明确的急诊手术适应证，如弥漫性腹膜炎、无法缓解的肠梗阻等，一般均应进行短暂的严密观察，而不应草率进行急诊手术。案例二[病例摘要]患者男性，52岁，无明显诱因突发右下腹疼痛，2小时来诊，病后无发热，无恶心呕吐，二便正常，活动时腹痛加重。查体：病人仰卧屈髋屈膝位，头、颈、胸、脊柱、四肢、肛门、外生殖器查体无异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右脐旁偏下方固定压痛，轻度肌卫，无反跳痛。化

7、验血尿便常规正常，胸腹片未见异常，肝、脾、双肾、盆腔、B超无异常。初步诊断：腹痛原因待查诊治经过：1、以腹痛原因待查，急诊科观察2小时后腹痛无缓解收入普外科.2、住院观察3小时后出现腹膜体征，行剖腹探查术。3、术中所见回肠近回盲端4厘米有一牙签穿破肠管，行修补术，其他脏器探查未见异常。4、术后恢复正常，七日出院。5、术后追问病史，病人于入院前一天晚上饮酒后用牙签剔牙。最后诊断：⑴消化道异物穿孔⑵腹膜炎点评一、本例为少见病例，术前病人未能提供误食牙签病史，术前难以做出明确诊断。二、治疗决策判断正确1、腹痛病人急诊观察原则：观察2-4小时诊断