2016 中国痛风诊疗指南 深入解读

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1、无论在欧美还是在中国，痛风的患病率均逐年升高。国内的数据显示，其患病率为1%～3%，发病年龄正趋于年轻化。面对中国众多的痛风患者，亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。终于，中华医学会风湿病学会在近日颁布了《2016中国痛风诊疗指南》（以下简称新版指南）。与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》（以下简称旧版指南）相比，新版指南做了较多调整，以12条推荐意见为主轴，使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法（GRADE）对证据体和推荐意见进行分级。这些内容给笔者的感受，可以用

2、八个字形容——与时俱进，贴近国情。下面就关于痛风的诊断、治疗、预防，结合指南推荐意见谈谈拙见。诊断篇推荐意见1：2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准；解读：旧版指南使用了1977年ACR制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用2015年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期

3、和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。值得注意的是，2015年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断；推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断。解读：在诊断方面，超声检查和双源CT不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。尿酸盐结晶在超声

4、下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为97.3%～100%。双源CT能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。防

5、治篇推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24小时内）进行抗炎止痛治疗；推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状；解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将NSAIDs列为「一线用药」，却并未指明 NSAIDs 的地位。其实在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为12～24小时甚至更早，NSAIDs应作为首选用药。这是基于获得良效、NSAIDs不良反应相对较少所做出的决定。新版指南采纳了这一意见，同时对于首选NSAID

6、s治疗进行较强级别的1B级推荐。另外，为减少胃肠道损伤，可使用选择性环氧化酶2抑制剂。遗憾的是，新旧版指南均未提及NSAIDs的使用时间。国外指南有的建议「完全缓解后再维持24h，然后逐渐减量」，也有的建议「治疗持续1～2周」。笔者倾向于此两条建议的相加应用。推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱；推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似；解读：NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素是治疗痛风急性发作的「三剑客」。旧版指南提到痛风急性

7、发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用NSAIDs。2012年美国ACR指南也推荐重度、多关节受累或l～2个大关节受累的病例进行联合治疗。推荐的联合方案有NSAIDs和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。胃肠道反应是「三剑客」的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了NSAIDs，其次可以选择秋水仙碱，对NSAIDs和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。关于糖皮质激素和秋水仙碱的剂量，新版指南参照

8、国内外的循证依据（国内的较多，更贴近国情），做了低剂量推荐，即糖皮质激素每天30mg，连续3天，秋水仙碱每天1.5～1.8mg。虽然秋水仙碱的使用时间，新版指南无提及，但一般经验为使用至痛风消退为止。推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作(＞2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗；解读：痛风发作期血清尿酸可在正常水平，痛风石也可出现在痛风之前，甚至出