吊篮使用登记及验收表

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1、高处作业吊篮检测验收使用登记表工程名称建材装饰城一期施工总承包单位辽宁恒久建筑工程有限责任公司分包使用单位监理单位调兵山市建筑工程监理站吊篮提供单位吊篮总使用台数40（台）移位是（）否（）横向（）竖向（）首台安装日期2017年4月5日计划最后拆除日期年月日高处作业吊篮情况序号型号整机出厂合格证号吊篮编号安全锁编号序号型号1ZLP4002065431413085/413086212ZLP4002065492413097/413093223ZLP6302065503413099/413100234ZLP6302065014413001/4130025ZLP6302065025

2、413003/4130046ZLP6302065036413005/4130067ZLP6302065047413007/4130088ZLP6302065058413009/4130109ZLP6302065339413065/41306610ZLP63020653410413067/41306811ZLP63020653511413069/41307012ZLP63020653612413071/41307213ZLP63020653713413073/41307414ZLP63020653814413075/41307615ZLP63020653915413077/

3、41307816ZLP63020654016413079/41308017ZLP63020654117413081/41308218ZLP63020654218413083/41308419检测检验意见检测结论：检测报告编号：检测人员：（检测单位盖章）日期：联合验收意见施工总承包单位使用单位监理单位吊篮提供单位签字：（盖章）日期签字：（盖章）日期签字：（盖章）日期签字：（盖章）日期使用登记意见请你单位严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《高处作业吊篮》（GB19155-2003）、《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）和我市相关管理规定认真落实，

4、确保高处作业吊篮使用安全。接受告知人：（监督机构盖章）日期：使用登记时请携带下列资料：1．每台高处作业吊篮（整机）出厂合格证；2．高处作业吊篮的产品型式检验报告(每个型号抽1台，有效期2年)复印件;3．每台高处作业吊篮的整机检测合格报告；4．每台高处作业吊篮安全锁的检测标定报告（新出厂的安全锁自出厂之日起在12个月之内有效的出厂合格证）；5．每台高处作业吊篮的验收表6．高处作业吊篮的安装、拆卸（包括二次移位）和日常使用专项方案和审批意见（施工高度50米及以上的建筑幕墙安装工程使用高处作业吊篮的，应有专家论证意见和修改审批方案）备注：本表一式六份，施工总承包单位、使用单位、

5、监理单位、吊篮提供单位、检测单位和监督机构各留存一份。高处作业吊篮验收表工程名称建材装饰城一期吊篮机位编号吊篮型号ZLP630整机出厂合格证号序号检查项目检查标准检查结果1悬吊机构悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求2悬吊平台吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物连接螺栓无遗漏并拧紧3电器控制系统供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠电缆无破损裸

6、露，收放自如4安全装置安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°—8°锁绳独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于18mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定5钢丝绳工作钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠6技术资料吊篮安拆和使用专项方案安装、拆卸人员的资格证书，使用人员的教育培训记录产品标牌、技术资料和管理记录档案内容完整高处作业吊篮检测验收使用登记表高处作业吊篮和安

7、全锁的检测（标定）合格证明7安全防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识联合验收意见总承包单位使用单位监理单位吊篮提供单位签字：　（盖章）日期签字：　（盖章）日期签字：　（盖章）日期签字：　（盖章）日期备注：一式四份，由施工总承包单位填写，使用单位、监理单位、吊篮提供单位各存一份