2018HAPVAP的诊治指南

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1、湖南省直中医医院呼吸一科焦海禄中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)的解读目录123定义危险因素及发病机制流行病学5病原学4诊断与鉴别诊断678临床诊疗思路治疗预防第一部分：定义HAP：是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。VAP：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴[2-3]。第二部分：流行病学发病率死亡率HAP呼吸科普通病房为0.9%，其中RICU15.3%。22.3%VAP9.7%~48.4%，或（1.3~

2、28.9)/1 000机械通气日。21.2%~43.2%，MDR或PDR病原菌，归因病死率可高达38.9%~60.0%。1)HAP的发病率RICU显著高于呼吸科普通病房。2)耐药病原菌感染死亡率明显增高。第三部分：危险因素及发病机制(一）危险因素宿主自身和医疗环境两大类因素，主要危险因素见表2[18,25,37-39]。（二）发病机制HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。第三部分：危险因素及发病机制第三部分：危险因素及发病机制内源性误吸外源性吸入少见途径血行播散临近组织直接播散污染器械操作直接感染预防

3、的靶点第四部分：病原学-病原体构成概况1)我国HAP/VAP病原谱与国外有所不同主要体现在鲍曼不动杆菌最多，占16.2%~35.8%;依次铜绿假单胞菌占16.9%~22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9%~16.0%，肺炎克雷伯菌占8.3%~15.4%[28]。2）二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院[18,45-46]。3）≥65岁的患者是HAP的主要群体，约占70%;铜绿假单胞菌比例高，鲍曼不动杆菌比例稍低第四部分：病原学-病原体构成概况第四部分：病原学-耐药概况1)MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上升的趋势，而MDR铜绿

4、假单胞菌的分离率呈逐年下降的趋势。2)除了CRE (VAP为0.7%，HAP为1.9%)外，VAP患者其他MDR细菌的分离率高于HAP，如CRAB (63.9%，59.8%)、CRPA (41.0%，33.4%)、产ESBLs的大肠埃希菌（64.7%，57.3%)、产ESBLs的肺炎克雷伯菌（47.4%，32.4%)及MRSA (85.7%，74.3%)。3)CRE呈上升趋势，尤其是肺炎克雷伯菌。4)最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用抗菌药物。第五部分：诊断与鉴别诊断一、临床诊断标准：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影+下列3种临床症候中的2

5、种或以上，可建立临床诊断:1)发热，体温>38°C;2)脓性气道分泌物；3)外周血白细胞计数>10x109/L或<4x109/L。影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。对于危重症或无法行胸部CT的患者，有条件的单位可考虑床旁肺超声检查[60-61]。技术熟练的医师操作肺超声有助于判别肺组织通气改变情况，与肺栓塞及肺不张等疾病进行鉴别[62](IB)。在临床决策中，需根据患者情况选取一种或多种影像学检查技术，以提高早期诊断率。第五部分：诊断与鉴别诊断二、病原学诊断：在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据。

6、1.合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞数>25个/低倍镜视野，上皮细胞数<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5:1)、经支气管镜防污染毛刷（protetedspecimenbrush, PSB)、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavage BALF)、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符[5]。a、建议先通过非侵入性方法留取呼吸道分泌物涂片及半定量培养.b、经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病菌,再通过侵入性方法采集标本行微生物学检查（ⅢB)。c、若侵入性定量培养结果已转为阴性，有助于判断是否需要及时停用

7、抗菌药物[72-73](ⅡB)。2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据[63-64]。3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性[5]。第五部分：诊断与鉴别诊断三、鉴别诊断：HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病[65]。1.其他感染性疾病累及肺部:（1)系统性感