《健康史的采集》PPT课件

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1、第二章健康史的采集第二章健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的评估技巧既是本章学习的重点又是难点第二节健康史内容主诉一般资料系统回顾家族史成长发展史用药史既往史现病史健康史一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、宗教信仰、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实际年龄计算。主诉概念：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征和持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：1.简明扼要，一般

2、不超过20个字，或不超过3个主要症状。2.症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。3.主诉的表达不能用医疗诊断用语,如”糖尿病5年”应描述为”多饮、多尿、多食伴消瘦5年”“尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。4、对当前无症状，诊断和入院目的又十分明确的，可用诊断用语。如“患白血病3年，经检验复发10天”“发现胆结石3年，入院接受治疗”现病史概念：是健康史中的主体部分，是围绕主诉，按症状出现先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。内容起病情

3、况；主要症状或体征；伴随症状；诊疗及护理经过；发病起来的一般情况；疾病对病人生活的影响起病情况起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。主要症状或体征包括主要症状出现的部位（心前区痛：心绞痛上腹痛：胃、十二指肠、胰腺疾患）性质（灼痛：胃炎，绞痛：肾结石，钝痛：炎症或淤血）持续时间的程度（阵发：心绞痛、肠痉挛，持续：肝炎、肝脓肿）加重或缓解的因素（胃溃疡：进食疼痛，十二指肠溃疡：进食后缓解

4、）了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。如咳、痰、喘患者出现呼吸困难：哮喘伴发气胸伴随症状指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有无并发症具有重要意义。腹痛患者伴黏液脓血便：细菌性痢疾腹痛伴恶心、呕吐、稀水样便：急性胃肠炎诊疗及护理经过包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。是否用过激素，用过洋地黄（剂量）。病后一般情况患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。既往史既往史是指评估对

5、象本次发病以前的健康和疾病情况及其对过去健康问题反应的了解及评价，特别是与现病史有密切关系的疾病，按时间先后记录，如肝硬化患者有无肝炎病史等。与现病史有关的儿童或成人期所患疾病外伤、手术史预防接种史过敏史（过敏物用红笔标记）既往住院病史用药史包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。成长发展史生长发育史月经史记录格式：婚姻史生育史G2P1，即孕2产1个人史社会经历（出生地、居住地和留居时间尤其

6、是地方流行病区）职业及工作条件（四氯化碳、噪声、铅汞中毒、尘肺）生活习惯及嗜好（吸烟、饮酒）冶游史（不洁性交史）家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况（糖尿病、高血压等），特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。系统回顾一般健康状态皮肤、眼睛、耳、鼻、口腔、乳房呼吸系统、循环系统、消化系统泌尿系统、血液系统、内分泌及代谢系统神经系统、骨骼肌肉系统精神状态第一节健康史评估方法与注意事项健康史评估的方法与技巧健康史评估的注意事项会谈技巧一般从主诉开始，有目的、有序地进行，选择开放性问题“您哪儿不舒服？

7、”“您病了多长时间？”注意主诉和现病史中症状或体征出现的时间顺序提问中应避免套问或诱问如“您是下午发热吗？”帮助患者回到原来的主题护士应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，对病人的陈述应表示理解、认可和同情护士应注意非语言的沟通健康史采集方法开放式交谈“您一般在什么时候发热？”“您最近的睡眠情况如何？”闭合式交谈“您吸烟吗？”年龄健康史采集方法会谈的时间会谈的环境会谈内容的准备会谈技巧会谈的注意事项除危重患者外，一般评估者应在入院24小时内完成不要随意打断患者的谈话，一次提问只