吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断

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1、热烈祝贺2009年福建省心电生理与起搏年会圆满成功!中国心电学分会副主任委员吴祥心电学杂志执行副主编急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断浙江大学医学院附属第二医院吴祥2009年全球心肌梗死统一定义2009年全球心肌梗死统一定义:新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2转为1+1模式3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和心肌生化标志物动态改变,任选2条1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊断地位急性右室梗死（AcuteRightVentricularInfarction,ARVI）约占心梗总检出率的13~34%孤立的右室梗死少见，多数合并

2、左室下壁梗死多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见治疗上与单纯左室梗死不尽相同一、急性右室心肌梗死的心电图表现右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。（一）AVRI常规12导联心电图诊断价值1、STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义1989年Andersen等根

3、据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死特异性为88%，预测准确率为91%诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞85%的右心室供血是RCA优势型RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和恶性心律失常的发生，如果没有及

4、时进行再灌注治疗，病死率很高相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义STV3压低/STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞STV3压低/STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞4、

5、STaVL压低的意义Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞（二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值1、右胸导联ST段抬高的意义早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（V3R~V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右

6、冠病变2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R~V6R）的ST段抬高的意义：V5R~V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；V3R~V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置2、右胸导联出现病理

7、性Q波的意义右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型）Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死，正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征1984年Mor