6月胃镜室质控记录

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1、胃镜室6月质控会议记录时间2016年7月15日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、科室质量与安全统计6月总病人数853，胃镜病人数753，肠镜病人数50。二、医疗质量统计指标1、不良事件报告本月上报不良事件一例：胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数原因分析：血氧接线与电脑接口处损坏2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像合格34例，图像不合格2例，肠镜图像合格4例；胃镜报告书写合格33例，不合格3例，肠镜图像合

2、格3例，不合格1例。合格例数不合格例数合格率胃镜图像34294%肠镜图像40100%合格例数不合格例数合格率胃镜报告33392%肠镜报告4175%原因分析：胃镜图2例不合格，因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；胃镜报告3例不规范，2例为报告书中病变位置写定位不明确，1例为报告未审核双签名，肠镜报告1例不规范为，报告提及病变未有图像显示。1、仪器设备检查6月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；

3、本月设备，心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复。2、医疗纠纷及投诉例数与处理：无3、危急值报告与处理本月危急值报告2例，已通知相关科室负责人及首诊医生。4、查对制度执行情况6月发现6例病人检查单姓名不符，通过耐心与病人沟通解释，病人及家属均表示理解，并重新挂号开具相符的胃镜检查单5、手卫生情况由于科室人员较少，采用全科检查方式手卫生依从性：100%手卫生准确率：100%依从性准确率合格数77不合格数00合格率100%100%1、病理诊断与胃肠镜报告符合率6月病理活检病人总数51，病理诊断符合人数49，不符合例数2.2、核心制度

4、执行情况核心制度名称执行情况危重病人抢救无查对制度抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100％仪器日常保养胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复报告单书写、签发、复核制度本月抽查20份报告，书写合格率95％，发现一例报告出现未复核情况业务学习本月胃镜室内组织业务学习三次，分别是学习三甲相关材料；本科室应急情况处理流程及应对措施；所有医务人员心肺

5、复苏培训病例随访制度本月回访3例上月疑似病例病人，但病人均未应答一、存在问题1、本月报告质量抽查发现部分图像不规范；2、报告存在未复核情况；3、不良事件没有统一登记表格。一、原因分析1、因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；2、医生执行报告复核双签制度出现遗漏；3、不良事件报告较少，重视程度不够。二、整改措施1、加强检查病人安抚及宣教工作，言语轻柔，缓解患者紧张程度；2、督促医生执行报告复核双签，加大抽查次数；3、建立不良事件的登记表，组织科室人员进行不良事件的报告、流程及报告范围的再学习。主持人签字：陈贻坤2016年

6、7月15日