“不明原因发热”病因诊断经验谈

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1、“不明原因发热”病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医院上海2005.7一、“不明原因发热”的准确定义FeverofUnkownOrigin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因不能明确的发，尤其是长期高热一、“不明原因发热”的准确定义历史：没有人专“管”不愿意“管”，“管”

2、不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得多一些二、谁来负责诊治FUO感染科医师统管？想“管”的人多起来了“管”的水平提高了呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？少插手为好简评医生专科化的利与弊二、谁来负责诊治FUO现状：必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由二、谁来负责诊治FUO1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感

3、染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80～90%。二、谁来负责诊治FUO1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律、特殊表现；4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。三、FUO病因诊断对临床医生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史：1.发热史：热程、热型、热度；2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随

4、（如皮疹、关节痛），是否有季节性；3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。四、FUO病因诊断的一般方法1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等四、FUO病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查

5、项目1.病史和体征不能提供任何线索，2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？四、FUO病因诊断的一般方法前提：1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？四、FUO病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法：1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检

6、；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。举例：四、FUO病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。四、FUO病因诊断的一般方法1.停药观察：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。五

7、、FUO病因诊断的特殊处理方法1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断六、FUO病因诊断的几个特定规律2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景，4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六字准则。一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平六、FUO病因诊断的几个特定规律（一）一般体会1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.诊

8、断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒面”有机结合；3.切忌轻易下结论，避免先入为主；4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.慎重采取诊断性治疗措施；6.反对滥用糖皮质激素