病历模板 一份完整病历应包括下列内容

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1、一份完整病历应包括下列内容:病历1、一般项目:17项姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、住址、工作单位、联系人姓名与患者关系、电话、号码、邮政编码、联系人身份证号码、入院日期、记录日期、病史提供者、可靠程度。注:年龄以周岁计算，2、主诉:是指病人感觉最明显，最痛苦的主要症状或体征即就医的主要原因(主要症状及时间，无症状者可用体征)。一般包括1-3个主要症状或体征的发生部位及经过时间。主诉应重点突出，简明扼要，原则上不宜超过20个字。按其发生的先后顺序排列，一般通过主诉可以初步估计疾病属于哪一个系统及其性质与缓急。主诉应与现病史及第一诊断相一致。3、

2、现病史:现病史要求围绕主诉，详细记录疾病发生到就医时的发展、治疗经过。主要包括下列内容，(1)起病情况与患病的时间:发病日期或时间、地点、起病缓急、前驱症状，病因和诱因。(2)主要症状、体征的发生、特点及发展情况:须详细描述其性质、部位、程度、持续时间及缓解、加重的因素。主要症状的变化或新症状的出现均需描述。(3)伴随情况:主要症状的基础上又同时出现一系列的其它症状即为伴随症状，需描述发生时间、特点、演变情况及与主要症状、体征的关系。(4)有鉴别意义的阴性症状也应记录在内。(按一般规律在某病应出现的症状实际上没有出现即为阴性症状)。(5)诊治经过:发病后

3、曾在何时何地就医，作过什么重要检查、用药及效果如何。(6)一般情况:起病以来病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化等。(7)与目前疾病直接有关的病史，虽年代长久，亦应放在现病史的最后部分。4、既往史:病人既往的健康状况和曾经患病情况，包括:(1)过去一般健康状况(与现病有密切关系的疾病，若确未发生亦应记录以供参考)(2)传染病史(3)外伤、手术史(4)预防接种史(5)过敏史5、各系统病史回顾：应按各系统逐一重点询问除现病外的其他各系统疾病曾经有过的症状及有关病史，按时间顺序排列，不得写成“见现病史”。上述各种情况，诊断明确的可用病名，但应加引

4、号。诊断不肯定者则简述其症状，持续时间及转归。6、个人史:(1)出生地，成长、居留地及时间，受教育程度，经济生活和业余爱好。(2)传染病及流行病区疫水、疫源接触史。(3)生活习惯(饮食规律与质量)、特殊嗜好(吸烟、饮酒及饮用时间和量)(4)劳动及职业包括工种、劳动环境尤其为有毒物接触的工作。(5)精神状态及家庭、工作环境。(6)有无不洁性交史。7、婚姻史:有否结婚，结婚年龄，配偶健康情况，已死亡者应询问死因及时间。性生活情况、夫妻关系与现病史密切相关的生育，亦应详细描述。8、月经史和生育史初潮年龄末次月经或闭经日期或绝经日期(年龄、月经量、色、痛经与白带

5、)。妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问有无患过影响生育的疾病。(妊娠、生育情况可以怀孕胎次——流产——或死胎——难产——平产胎次表示(足早流存))。9、家族史(1)父母、兄弟姐妹及子女的健康状况与疾病情况，是否有与患者同样的疾病，如有死亡，应记录病因及时间。(2)家庭成员中有无传染病，遗传病或有遗传病倾向疾病史。(3)必要时，与患者疾病有关的密切接触的非直系亲属的健康状况亦加以说明。体格检查TPRBP一般情况:发育正常与否?营养(良好、中等、不良)，体型(均称、瘦长、矮胖)，神志(清

6、晰、嗜睡、模糊、瞻妄、昏迷)，表情(自然、痛苦、淡漠、抑郁、忧虑)，面容(急性、慢性特殊面容)，呼吸(平稳、浅促、急促、不规则)，体位(自动、被动、强迫)，姿势(有无异常、不正常者具体描述)，步态(有无异常、异常步态者具体描述)查体(合作、欠合作、不合作)。皮肤粘膜:皮肤颜色(红润、苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失、白癜、白班)，温度(适中、增高、厥冷)，湿度(无显性出汗、出汗、干燥、脱水分度)弹性(良好、不良、差)，水肿(无、有水肿描述部位、性质、程度)，皮疹(无、有皮疹描述部位、形态、颜色、压之是否褪色等)，脱屑(有、无)，出血点，紫癜、淤班(

7、无、有者描述部位，分布等)瘢痕、溃疡(无、有者描述部位大小，蜘蛛痣(无、有者描述部位、数量)，肝掌(无、有)皮下结节(无、有者描述部位、大小、硬度、活动度、有无压痛)，毛发(分布正常、颜色、光泽、稀疏、脱发或脱落)。淋巴结:(全身浅表淋巴结未触及，有触及描述部位一一耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋、肘、腹股沟等，大小、数目、硬度、压痛、粘连、活动度、局部皮肤变化等。头部:头颅(大小如常，形态无异常或畸形，异常者具体描述)头皮(有无外伤、瘢痕、感染)运动(有无异常、异常者描述活动受限、颤动、点头)头发(量、色泽、分布)眼:眉毛(有无稀疏、脱落)，眼险(有无内翻

8、、倒睫、下垂、水肿、闭合障碍)结膜(有无充血、水肿、出血、苍白、颗粒、滤泡)，眼