型糖尿病患者健康管理服务规范基本公共卫生服务规范

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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范一、服务对象和内容二、服务流程和要求三、组织与实施四、督导与考核五、随访服务记录表内容提要一、服务对象和内容服务内容：（一）筛　查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（一）筛查社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进

2、行4次面对面随访。随访评估内容：（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。（1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次

3、出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出

4、现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。二、服务流程和要求服务流程（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系。（二）随

5、访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。服务要求（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求三、组织与实施（一）明确职责，分级管理1、卫生行政部门各级卫生行政部门负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务工作

6、的组织领导和管理，制定相关工作计划并组织实施，落实基本公共卫生服务项目经费，协调解决工作中的问题，组织开展督导、考核和评价工作，确保工作顺利开展。2、疾病预防控制机构负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政部门进行考核评估，按时完成评估报告。3、县及县以上医疗机构负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和方案要求的糖尿病防控工作。开展糖尿病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传；承担对辖

7、区基层医疗卫生机构的技术指导和培训；与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。4、基层卫生服务机构社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。（二）加强培训，提高防治队伍能力省卫生厅组织省级专家组和项目管理人员对各市、县（市、区

8、）的专家组、项目管理人员开展培训，培训内容为糖尿病防治知识、生活方式干预技能、健康管理方法、督导评估方法和效果评估等。各市、县（市、区）卫生局组织专家组和项目管理人员对各乡镇、社区卫生服务机构的医生、社区卫生服务站或村卫生室医生开展培训，培训内容为