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时间:2019-06-27
《暴聋 突发性耳聋电子病历》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、首次病程记录2008.1.21患者:王芳,性别:女,年龄:37岁。以“左耳听力突然下降伴耳鸣三天”为主诉由门诊经检查以“突聋”之诊断收入院。患者自述三天前无明显诱因出现左耳听力突然下降,伴耳鸣,未经系统治疗,无好转。今日来我院门诊,经检查以“突聋”之诊断收入我疗区。现患者左耳听力下降,耳鸣,呈持续性高音调。无头痛,无头晕,无恶心呕吐,无耳痛及耳流脓。病来无发热,睡眠欠佳,饮食可,二便正常。否认近期耳毒性药物应用史。体格检查:T:36.0℃,P:80次/分,R:187次/分,BP:130/80mmHg。神清色常,步入病房,一般状态好。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;心音纯,律整,
2、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。舌质红,苔薄黄,脉弦专科检查:双耳鼓膜标志清,活动良。自发性眼震(-)电测听:左耳感音神经性聋曲线。右耳正常听力曲线。。中医辨病辩证依据:患者左耳听力突然下降伴耳鸣三天,睡眠欠佳,饮食可,二便正常。舌质红,苔薄黄,脉弦。四诊合参,证属肝气郁结,气滞血瘀,痞塞耳窍所致。病位在耳窍,属实证。本病应予耳胀相鉴别。后者检查可见鼓膜充血,内陷或有液平,故可鉴别。西医诊断依据:1.左耳听力突然下降伴耳鸣三天。2.专科检查:双耳鼓膜标志清,活动良。自发性眼震(-)。3.电测听:左耳感音神经性聋曲线。右耳正常听力曲线。本病应与分泌性中耳炎相鉴别,
3、后者检查可见鼓膜充血,内陷或有液平,电测听呈传导性聋曲线,骨气导分离,故可鉴别。入院诊断:中医诊断:暴聋(气滞血瘀)西医诊断:突发性耳聋(左)诊疗计划:1.三级护理2.普食3.完善各项入院常规检查4.中药汤剂协定方治聋Ⅱ号100ml日三次口服以行气活血,化瘀通窍。5.0.9%盐水250ml,舒血宁注射液25ml日一次静点改善微循环。6.0.9%盐水250ml,三磷酸腺苷二钠氯化镁注射液0.2日一次静点营养神经。7.654-2注射液1ml,2%利多卡因注射液1ml,ATP注射液1ml,川芎嗪注射液1ml,维生素B1注射液1ml,维生素B12注射液1ml,0.9%盐水5ml左耳声
4、超声波中频电25分钟日一次。8.左耳针灸日一次以疏通经络,穴位组成:耳门,听宫,翳风9.左耳耳穴压籽周二次。10.该患者为医保患者经治医师:主治医师:2008.1.229:00吕洪主治医师病人以“左耳听力突然下降伴耳鸣三天”为主诉入院。今日第二天。复习病史同前。现患者左耳听力下降,伴耳鸣,呈高调,持续性,无头痛及眩晕,无恶心及呕吐,不发烧,无耳痛及耳流脓,饮食、二便可,睡眠欠佳。查:入院时BP:130/80mmHg。一般状态好,心肺听诊未闻及异常。舌质红,苔薄黄,脉弦。专科检查:专科检查:双耳鼓膜标志清,活动良。自发性眼震(-)电测听:左耳感音神经性聋曲线,右耳正常听力曲线。
5、查房意见:四诊合参,本病辩证为肝气郁结,气滞血瘀,痞塞耳窍所致。病位在耳窍,属实证。中西医诊断依据明确,现有诊断正确,中医诊断:暴聋(气滞血瘀),西医诊断:突发性耳聋(左)。本病应与耳闭相鉴别。后者电测听呈传导性耳聋,鼓膜见内陷或有液平,易于鉴别。现辩证合理,治疗方法正确,继续目前治疗。主治医师:2008.1.239:00孙海波主任医师病人以“左耳听力突然下降伴耳鸣三天”为主诉入院。今日第二天。复习病史同前。现患者左耳听力下降,伴耳鸣,呈高调,持续性,无头痛及眩晕,无恶心及呕吐,不发烧,无耳痛及耳流脓,饮食、二便可,睡眠欠佳。查:入院时BP:130/80mmHg。一般状态好,
6、心肺听诊未闻及异常。舌质红,苔薄黄,脉弦。专科检查:专科检查:双耳鼓膜标志清,活动良。自发性眼震(-)电测听:左耳感音神经性聋曲线,右耳正常听力曲线。查房意见:四诊合参,本病辩证为肝气郁结,气滞血瘀,痞塞耳窍所致。病位在耳窍,属实证。中西医诊断依据明确,现有诊断正确,中医诊断:暴聋(气滞血瘀),西医诊断:突发性耳聋(左)。本病应与耳闭相鉴别。后者电测听呈传导性耳聋,鼓膜见内陷或有液平,易于鉴别。现辩证合理,治疗方法正确,继续目前治疗。主任医师:
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