施工电梯安装告知书

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1、■安装□拆卸南京市建筑起重机械告知书工程名称：顶山街道大新村4#地块13#住宅楼及地下车库■安装单位：南京如通设备租赁有限公司□拆卸单位：施工总承包单位：江苏邗建集团有限公司机械名称：塔式起重机告知日期：南京市建筑安全生产监督站监制工程概况项目地址浦口区顶山街道大新村总承包单位江苏邗建集团有限公司项目负责人杨云电话13327723579使用单位江苏邗建集团有限公司项目负责人杨云电话13327723579监理单位南京工大建设监理咨询有限公司总监理工程师谭锐电话18801581299拟■安装□拆卸日期

2、：拟使用时间年月日至年月日起重机械情况起重机械名称施工升降机设备型号SC200/200产权单位南京如通设备租赁有限公司备案编号苏A浦-S-11-179■安装□拆卸单位基本情况单位名称南京凯源建筑设备租赁有限公司企业资质证书编号B2174032011101安全生产许可证编号苏JZ安许字2007—010823施工现场负责人缪小军电话13851807660现场技术负责人顾建华电话15951669330安全员周吉意安全考核合格证书证号（“C”类证书证号）苏建安C（2009）0100717■安装□拆卸人员情

3、况姓名工种特种作业人员操作证有效日期备注缪小军安拆工苏F0820120000022018.1.9周吉意安拆工苏F0820110003222017.5.12仇拥军安拆工苏F0820120003212017.5.12葛稳山安拆工苏F00820120003202017.5.12沈宏军安拆工苏F0120110041812016.6.20李龙信号司索工苏F0320100021622016.11.4方可松司机苏K0520130002702019.7.15你安装单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料序号文件

4、资料名称1建筑起重机械产权备案证书2安装单位施工资质证书、安全生产许可证副本3安装单位特种作业人员名单及证书4起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案5安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同6安装单位负责起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单7起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案8辅助起重机械资料及其特种作业人员证书9其他资料我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。安装单位意见(公章)负责

5、人：年月日施工总承包单位审核意见(公章)负责人：年月日监理单位审核意见(公章)负责人：年月日监管部门(公章)签收人：签收时间：　　年　月　日填表说明：1、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日内，填写本表告知安全监督机构相关科室。2、本表一式四份，设备安装单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。3、起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。4、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。5、施工总承包单位、监理单位应对起重机械安装单位提交的文件

6、资料进行审核，填写审核意见：符合要求、不符合要求，并加盖公章。