责任护士汇报病历流程

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1、责任护士汇报病历流程（外科）主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、跌倒坠床评估分值与压疮评估分值、现病史、既往史、手术史、药物过敏史；精神、饮食、大小便、睡眠、活动、心理状况等；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则手术时间、麻醉方式、手术名称、术后情况（引流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇痛泵及影响）、用药等；术后饮食、病情变化及治疗、处理、恢复情况。主诉、阳性体征、阳性化验检查指标、治疗原则病人基本情况入院时主要病情住院期间患者病情目前患者病情汇报各层面要点1、病情观察要点2、治疗要点（药物宣教）3、饮食和营养要点4、护理要点5、健

2、康教育要点（功能锻炼）6、心理护理要点7、并发症的预防及护理8、护理效果评价附：床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别、分管医生护理部2013年5月1日责任护士汇报病历流程（内科）汇报各层面要点1、病情观察要点2、治疗要点（药物宣教）3、饮食和营养要点4、护理要点5、健康教育要点（功能锻炼）6、心理护理要点7、并发症的预防及护理8、护理效果评价入院时主要病情主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、跌倒坠床评估分值与压疮评估分值、现病史、既往史、手术史、药物过敏史；精神、饮食、大小便、睡眠、活动、心理状况等；阳性体征和化验检查结果、治疗护

3、理及用药原则床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别、分管医生病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、治疗护理原则、措施及效果主诉、阳性体征、阳性化验检查指标、治疗原则病人基本情况住院期间患者病情目前患者病情附：护理部2013年5月1