医院住院病人医疗质量与安全管理流程

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1、住院病人主要医疗工作1、病人入院：①按照患者身份识别制度审核确定②首诊医师负责制，立即完成首次床旁告知。③若床位不足，参照科室医疗设备有限时处理流程进行处理。2、入院病情评估（入院、术前、术后、病情变化、住院超过30天、非计划再次手术、出院前均需进行评估，评估后需有告知书），确定初步诊断3、单病种、临床路径筛选入径（填写入径同意书，执行入径表单，变异退出有登记，完成路径后进行患者满意度调查，医师满意度调查，每份病例科室登记，每月总结分析上报，专人负责），医保、农合病人管理（确保用药、检查、总费用、住院天数不超标）4、签署病情告知书（

2、所有评估须告知病人、书面签字，任何有创检查、治疗、手术、贵重药品、高值耗材、输血、血制品、激素类药物等使用前，均须先告知病人征得病人理解同意后签字方可执行）5、及时完成首次病程记录（8小时内）、入院记录（24小时内）6、三级医师查房，三日内确诊，减少住院日7、完善检查（危急值报告制度；注意临床检查的适宜性）8、疑难危重病例讨论（危重病人病情评估、告知，并将讨论内容记录于病历中）9、术前讨论（手术风险、术前准备、病情评估、临床诊断、拟施行的手术名称、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术），会诊制度（院内、多学科、远程会诊制度，填写

3、相应申请及登记表）10、临床用血审批：800ml以下由主治医师以上申请，上级医师审核；800-2000ml，主治医师以上申请，科主任审核；2000ml以上，主治医师以上申请，填写《大量用血审批表》，科主任审核，医务科批准。11、根据诊断、病情评估、术前讨论、手术风险评估、麻醉风险评估，制定、完善手术计划（必须包括替代方案，让病人有可选择），手术计划（术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题及对策）在病历中详细记录。12、遵照医疗技术管理办法（一二类技术，一类技术中手术的四级分级、相应的授权情况）、医师资格准入13、重大手术报告（要

4、熟知重大手术范围、科内讨论、上报审批程序、登记表）、急诊手术（管理规定、多科协调机制）、高风险手术（管理制度）14、手术部位标示、手术安全核查、手术病人交接制度15、术前告知（内容：谈话由手术医师进行，对术中可能出现的问题及对策、替代方案要充分知情同意，结果记录在病历中，医师先签字，患者后签字，时间具体到分）；病历中要体现病情评估、风险评估、术前讨论、手术方案的制定、用流程及重点环节解析血申请、医师告知、病人知情同意签字、手术医嘱的相应时间连续关系1、院感管理、围手术期抗菌药物的预防使用（①Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗

5、菌药物使用比例≤30%；②抗菌药物应用强度小于40DDD；③抗菌药物分级：限制使用级、非限制使用级、特殊使用级。了解各级医师使用抗菌药物的级别。④杜绝超范围用药）2、毒麻药品、激素类药物、抗肿瘤药物、血制品的使用管理（激素大剂量冲击、长期应用须主治医师及以上准许使用）3、术中标本病理管理（掌握送检规定流程、当病理结果与术中快速冷冻切片结果不符时的处理规定）并记录在病历中、送检率100%、术中输血管理（掌握指征）4、术后及时书写术后首次病程（即时），24小时内完成手术记录5、术后患者管理（即时完成术后首次病程、24小时内完成手术记录手

6、术医嘱必须由主刀或一助开具、术后再评估，拟定术后康复、其他治疗计划，确保疗效）、并发症预防、术后病情评估6、医疗纠纷防范预案与处理（熟知术后并发症及预防措施、对常见并发症、重大并发症发生率进行监管，统计，分析，提高。减少纠纷及再次手术发生率）7、死亡病例讨论8、转科（转科登记本、病人交接、转科后科室重新评估）、转院9、非计划再次手术（再手术前评估、原因分析、上报，手术申请）、住院超过30天（主任查房、科室讨论、原因分析，整改、上报）、不良事件报告10、出院指导（针对服药、膳食、康复训练指导，确定随访方式、期限等）、随访11、病人出院

7、及时完成出院小结、上交病历（3日内），首页12、完成各种登记（出院病人登记、单病种、临床路径、手术统计表）13、科室质量与安全管理小组定期自查（会议分析、总结、整改提高）14、职能部门定期督导检查（会议分析、总结、整改、提高）医生在诊疗全过程中须：（1）严格遵守国家法律法规，按照执业范围及权限依法行医；（2）严格按照医院各种规章、制度、流程规范诊疗工作；（3）坚持以人为本，加强医患沟通，保护患者隐私；（4）强化医德医风培养，遵守职业道德；（5）严格执行病历书写规范；（6）加强卫生意识，严格执行手卫生制度；（7）“三基三严”，保障医疗

8、质量与安全；（8）落实患者安全十大目标，保障医疗安全