胸腔积液诊断与处理进展

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1、胸腔积液诊断与处理胸腔积液诊断中的几个问题在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有用指标鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用在病因诊断中最有价值的指标有哪些诊断结核性胸膜炎哪些指标最好充分认识肺炎性（旁）积液的诊断8/6/20212胸腔积液病因和发病机制1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸

2、腔渗出液。3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。8/6/20213寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。8/6/20214寻找胸腔积液的病因渗

3、出液的常见病因：（一）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检的阳性率高。PPD试验强阳性。8/6/20215寻找胸腔积液的病因（二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。8/

4、6/20216外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉菌感染。黄绿色胸水见于风湿性关节炎。8/6/20217细胞胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的细胞数常超过500×106/L（急性炎症多为中性粒细胞增多；结核性或肿瘤性多以

5、淋巴细胞为主；结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多）。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。，恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。8/6/20218PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH<7.3，肿瘤性胸水>7.4）PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。8/6/20219病原体胸水化验查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。

6、巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。8/6/202110蛋白质渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。8/6/202111类脂乳糜胸胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色。甘油三酯含量＞1.24mmol/L。胆固醇不高。假性乳糜胸脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。8/6/202112葡萄糖测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而结核和恶性

7、胸腔积液中可明显降低，含量可＜3.3mmol/L。8/6/202113酶LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。8/6/202114免疫学

8、检查结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主r-干扰素＞200μg/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。类风湿关节炎胸