最新医院感染管理系统规章制度总汇编

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1、实用标准文案一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感

2、染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、 应当按照

3、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2. 医院感染管理委员会召

4、开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 文档大全实用标准文案3. 医院感染管理委员主要议定的事项： （1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5） 遇到紧急问题和突发事

5、件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4. 每次会议均有记录，保存3年。三、医院感染管理控制科工作制度1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。 4. 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对

6、全院紫外线灯强度进行一次监测。 5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。 7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测

7、，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 文档大全实用标准文案10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、 按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5

8、例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 2、 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。 4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。 5、 确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进