案例分享护理文书书写存在的问题

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1、案例案例1：2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。案例22000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放

2、于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。案例32000年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。案例42000年4月9日8点

3、45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。案例52000年4月9日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。案例62000年4月21日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人

4、命上诉到地方检查院。原因是1995年5月20日2点10分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。案例72000年4月22日7点30分，在岛根县有一个名叫“箩屋”的特别养护老人院，一名职员在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约1h后护士前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml，当时立即将患者转往大阪松江市内的医院，截止4月25日患者生命垂危。案例82000年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑

5、出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。案例92000年5月25日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的60岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于17时死亡。案例102000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在大阪府石切

6、生喜医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。护理文件记录存在的共性问题（一）主观臆造1、护士短缺，工作量大，加之有的护士责任心不强；2、为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如：①前夜班护士将后夜班护理记录写好。②为准备晨交班，6点钟有7点钟的记录。③手术顺利，麻醉满意，安返病房。把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上，这难免使人对记录的客观性产生怀疑。护理文件记录存在的共性问题（二）记录不准确护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入

7、，互不相符。如：①护理记录某种特殊药物用量与实际按照嘱执行的药量不符。②病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不致。③液体入量记录与医嘱量不符等。护理文件记录存在的共性问题（三）记录涂改书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。如：①引流量500ml改为50ml②体温曲线由38℃改为37℃无③“患者主诉腹痛”改为“患者主诉∧腹痛”字迹潦草无法辨认尤以签名突出病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值在举证倒置中存在举证不力的风险体温单记录中存在的问题病人外出，拒测体温，为完成体温单记录的完整性

8、随意记录体温。血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数。医嘱单记录