糖尿病高血压糖尿病肾病

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高组织亲和力ACE-I贝那普利－靶器官保护的强大优势更全面满足您对降压治疗的要求 ACEI对糖尿病高血压的治疗 2型糖尿病高血压的发病率050100正常蛋白尿(n=323)微量蛋白尿(n=151)大量蛋白尿(n=75)总体(n=549)TarnowL,etal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.71909380高血压发病率(%)注：高血压定义为血压≥140/90mmHg 糖尿病高血压患者的所有原因死亡率明显高于不伴高血压的糖尿病患者糖尿病高血压组糖尿病不伴高血压组所有原因死亡率（%）AlexanderTenenbaum,etal.Hypertension1999;33:1002-1007.2040605025.311515例,随访5年 高血压—糖尿病患者发生大血管并发症的主要原因之一心肌梗死和脑卒中是糖尿病死亡的主要原因SBP>160mmHg的男性糖尿病患者死亡率要高出正常血压糖尿病患者4倍，女性患者则要高出5倍 糖尿病高血压患者的缺血性心脏病死亡率明显升高缺血性心脏病死亡率（%）102030糖尿病高血压组糖尿病不伴高血压组25.816AlexanderTenenbaum,etal.Hypertension1999;33:1002-1007. 糖尿病高血压的发生机制遗传影响的共同内在联系（肥胖、血脂异常）高胰岛素血症交感神经活性增加肌肉毛细血管的密度减少中枢神经影响RAAS系统改变肾脏病变其他：血液粘稠度、血小板聚集 RAS与糖尿病最近有证据表明，RAS在2型糖尿病进展中发挥重要作用组织RAS系统活性增强组织对RAS的敏感性增高血管紧张素Ⅱ水平相对较高孙宁玲等，主编。今日高血压，2000，393－394.ExpertOpinInvestigDrugs2000Nov;9(11):2601-17. 糖尿病合并高血压促进动脉粥样硬化的机制促进大血管壁细胞增生，导致血管壁增厚，脂质易于沉着形成斑块血管壁细胞增生肥大，血管壁利钠肽受体反应性减弱血管局部TGF-产生增加，诱导细胞外基质生成增多，加剧大血管硬化的发生发展局部产生粘附因子增加可能与高血压时血小板内Mg++含量减低有关 UKPDS研究显示：严格降压比强化降糖更重要中风任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症-50-40-30-20-100相对危险度降低（%）严格血糖控制(目标<6.0mmol/L或108mg/dL)严格血压控制(平均144/82mmHg)32%37%10%32%12%24%5%44%BakrisGL,etal.AmJKidneyDis.2000;36(3):646-661.*****与严格血糖控制比较，P<0.05 HOT试验糖尿病患者心血管事件和死亡率每千病人年事件数RR2.06P=0.005RR1.6P=0.045RR3.0P=0.016HanssonL.Lancet,1998;351:1755-1762 选择糖尿病高血压治疗药物的原则阻断RAS系统的药物应根据对发病率及死亡率的影响进行选择不能根据对血脂、血糖的作用选择药物应选用性价比最佳的药物ExpertOpinPharmacother2001Nov;2(11):1805-16. ABCD,CAPPP,FACET与UKPDS荟萃分析旨在评估ACEI降低2型糖尿病高血压患者心血管事件发生率优于其他降压药物ACEI或其他降压药治疗的随机对照试验的综述和荟萃分析，随访2年，有确定的心血管事件选择4个试验ABCD（n=470）依那普利与尼索地平比较CAPPP（n=572）卡托普利与利尿剂或受体阻滞剂比较FACET（n=380）福辛普利与氨氯地平比较UKPDS（n=758）卡托普利与阿替洛尔比较PahorM,etal.DiabetesCare2000;23:888-892. ABCD,CAPPP和FACET等大型试验表明ACEI减少糖尿病不良事件的相对危险度－24－43－63－51-70-60-50-40-30-20-100相对危险度的减少（％）PahorM,etal.DiabetesCare2000;23:888-892.急性心肌梗死心血管事件中风所有原因死亡P<0.001P<0.001P=0.01NS ACEI和CCB对糖尿病高血压降压效果的比较-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20与基线比较平均血压变化(mmHg)0102030405060患者到达控制目标的百分数(%)氨氯地平ACEI舒张压收缩压**与氨氯地平比较P<0.01TattiP,etal.DiabetesCare,1998;21(4):597-603. 0246810121416182000.511.522.533.5随访时间（年）心血管事件发生危险（％）氨氯地平ACEI51危险降低P=0.03ACEI和CCB降低糖尿病高血压患者心血管事件危险性的比较TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.4 已证明ACEI可降低糖尿病高血压死亡率，因此，ACEI应作为糖尿病高血压的首选，而且，ACEI合并噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂最为经济。ExpertOpinPharmacother2001Nov;2(11):1805-16 ACEI可改善胰岛素抵抗研究表明，ACEI能够显著降低高血压患者的胰岛素水平，改善胰岛素抵抗，从而提高对胰岛素的敏感性。KinoshitaM,etal.CircJ2002Jul;66(7):655-8.ShimamotoK,etal.ClinExpHypertens1996Feb;18(2):257-66. 贝那普利降压同时改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性贝那普利能显著降低血压，总有效率达86.7%贝那普利治疗10周后，葡萄糖负荷后血糖和血清胰岛素浓度以及葡萄糖和胰岛素曲线下面积（AUCGAUCINS）显著低于治疗前，但仍然明显高于对照组提示贝那普利可部分改善尿毒症患者的胰岛素抵抗、高胰岛素血症和糖耐量WuZ,BaoX.ClinNephrol1998Aug;50(2):108-12. 贝那普利为糖尿病患者带来更多益处有效降低高血压可改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性有益于血脂代谢减少24小时尿蛋白排泄量明显延缓糖尿病肾病的进展 ACEI延缓糖尿病肾病进展 中国终末期肾衰患者的常见病因我国2型糖尿病患者糖尿病肾病的发生率约为21.05%糖尿病肾病导致的终末期肾衰占终末期肾衰患者总数的5％导致终末期肾衰的常见病因依次为：慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压、糖尿病肾病林善錟，主编。当代肾脏病学，上海科技教育出版社，2001，581. 糖尿病50%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%需要透析治疗的原发疾病比例UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport. 糖尿病肾病的发病机理高血压糖尿病肾小球入球小动脉扩张肾小球高灌注、高压力肾小球硬化肾单位数量高血糖等高血糖高级糖基化物产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过GraneLee,糖尿病肾病的治疗与预防，医学进展，1996年9月，P29－38.Ritz,etal.Cibainternationalsymposium,TheParthenonPublishingGroup,1996. 蛋白尿高血压糖尿病肾脏纤维化终末期肾病高脂血症糖尿病肾病慢性进展的机制 糖尿病肾病的发病机理-肾内局部RAS肾内存在RAS所有的酶、底物和受体：肾素：产生于球旁器血管紧张素原：远曲小管腔面膜下ACE：近端小管的刷状缘血管紧张素受体：出、入球小动脉、系膜细胞、近曲小管林善锬，主编。当代肾脏病学，上海科技教育出版社，2001，63－72. RAS在糖尿病肾病进展中的作用高血糖血管紧张素原Ang-Ⅱ肾素Ang-I糖尿病收缩入球和出球小动脉促进系膜细胞增殖、肥大刺激细胞生长因子合成和分泌促进前列腺素合成蛋白尿滤过膜通透性ACE 生长因子:TGF-ß,PDGF,CTGF趋化因子:IL-6,TNFa化学增活素:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,金属蛋白酶细胞外基质产生和降解细胞外基质积聚蛋白尿细胞增殖炎症炎性细胞的激活和聚集肾细胞(肾小球系膜,肾小管上皮间质纤维母细胞)AngIl趋化作用炎性细胞趋化因子-MCP-1,RANTES粘附分子-VCAM-1细胞因子,生长因子AngII导致肾纤维化肾纤维化Mezzano,S.A.Hypertension2001;38(2)635-638. 1.00.90.80.70.60.50123456年所有原因死亡的生存率正常蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)P<0.01正常蛋白尿vs微量白蛋白尿P<0.001正常蛋白尿vs大量白蛋白尿P<0.05微量白蛋白尿vs大量白蛋白尿蛋白尿是2型糖尿病死亡的危险因素GallMA,etal.Diabetes.1995;44:1303-1309. ACEI对蛋白尿的作用蛋白尿ACEIAngⅡ出球小动脉的扩张系膜细胞收缩毛细血管内压非选择性大孔径蛋白尿肾小球毛细血管内压肾小球基底膜非选择性大孔径机械屏障损伤 于早期糖尿病肾病阶段进行干预治疗的重要性1型及2型早期糖尿病肾病阶段：血压正常、微量白蛋白尿在早期DN阶段进行干预治疗可阻止、延缓DN的发展治疗目标：－降低尿白蛋白排泄率－延缓肾小球滤过率（GFR）下降速率－防止微量白蛋白尿进一步加重－将微量白蛋白尿降至正常范围 ACEI与非ACEI药物治疗对肾功能的影响Mannetal.Nephron1990,56:38-42.时间（月）24681012240324ACEI治疗非ACEI治疗n=80SCr（mg/dL）5 糖尿病肾病治疗药物的选择ShanghaiinstituteendocrinologyExpertOpinPharmacother2001Nov;2(11):1805-16.研究证明，ACEI可降低尿白蛋白排泄率ACEI可延缓肾小球滤过率(GFR)下降速率ACEI可降低糖尿病肾病发病率和死亡率因此，糖尿病肾病首选ACEI，并且ACEI合并噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂最为经济 ACEI能有效降低糖尿病患者蛋白尿ACEI能延缓糖尿病肾病的进展ACEI能有效降低糖尿病患者的心血管事件AmericanJournalofKidneyDisease,2000;36(3):646-661.ACEI延缓糖尿病患者肾脏损害共识 良好的血压控制显著降低DM患者的心血管事件危险性及延缓肾脏病变进展(HOT、AASK、UKPDS)ACEI在减少糖尿病不良事件方面优于非ACEI药物(AASK、CAPPP、HOPE、UKPDS、ABCD、FACET)ACEI为糖尿病高血压治疗的首选药物，高组织亲和力者为优选满意的血压控制常需联合用药ACEI减少高血压糖尿病患者心血管疾病的M&M，具有独立于降压的作用总结(一) ACEI降血压以外的诸多益处：改善葡萄糖代谢、保护胰岛功能增加NO合成改善内皮细胞的功能抑制炎症反应稳定脂质斑块改善脂质紊乱总结(二)