《电子病历系统功能应用水平分级评价与衡量方法及实用标准》解读汇报-V2012

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1、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读2012年4月171目录引言4第一章分级标准的目的与作用4一、进行分级评估的目的4二、评估的范围和主要内容4三、分级标准的作用4第二章分级评分的原理与方法6第一节电子病历系统及其评估方法概述6第二节电子病历系统分级标准的设计原则7第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法8一、医疗工作流程中的角色与项目8二、电子病历系统功能分级的原则9三、电子病历系统项目功能评分方法10四、电子病历系统有效应用评分11五、综合评分及其计算方法11第四节医疗机构整体应用水平的评估12第三章评估的数据

2、采集与计算15第一节基础数据项规则与获取方法15一、用于评价计算的基础数据15二、用于分析信息化效益的基础数据17三、基础数据的获取17第二节考察项目功能与应用范围数据的获取18一、计算应用水平综合评分的一般规则18二、评分数据的填写与评分示例20第三节整体应用水平评分的计算22第四章考察项目各级功能的要求与评估要点24第一节病房医师24一、病房医嘱处理24二、病房检验申请29三、病房检验报告32四、病房检查申请34五、病房检查报告38六、病房病历记录40七、病房医疗知识44第二节病房护士46一、患者管理与评估46二、医嘱执行49

3、三、护理记录52第三节门诊医师56一、处方书写56二、门诊检验申请59171三、门诊检验报告62四、门诊检查申请65五、门诊检查报告68六、门诊病历记录71七、门诊医疗知识74第四节检查科室77一、申请与预约78二、检查记录82三、检查报告87四、检查图像91第五节检验科室97一、标本处理98二、检验结果记录103三、检验报告107第六节治疗科室111一、治疗记录112二、手术预约与登记115三、麻醉信息119四、监护数据122第七节医疗保障125一、血液准备127二、配血与用血130三、门诊药品准备与调剂134四、病房药品配置1

4、38第八节病历管理143一、病历质量控制143第九节电子病历基础147一、病历数据存储148二、电子认证与签名152三、病历数据访问控制155四、系统灾难恢复体系157第五章评分与分级结果的分析应用161第一节全国层面161一、总体得分和评级161二、各角色与项目得分163三、结论与建议164第二节省级层面164一、总体得分和评级165二、各角色得分167三、各项目得分167四、结论与建议167第三节医院层面168一、总体得分和评级168二、各角色得分168171三、各项目得分169四、结论与建议170参考文献171171电子病历

5、系统功能应用水平分级评价方法及标准解读（草稿）引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。通过信息支持，医院能够在提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提高医疗工作效率方面有很大的进展。医疗记录是医院信息中最重要的内容，把医疗过程所产生记录的处理电子化就是电子病历系统的主要任务。在2009年启动的我国新医改将电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段[1]。在此背景下，卫生主管部门委托医院管理研究所和中国医院协会信息管理专业委员会研究并起草了有关电子病历和电子病历系统的多个规范和标准。本文所进行解读的《电子病历系统功能

6、应用水平分级评价方法及标准（试行）》就是其中的一项标准。第一章分级标准的目的与作用一、进行分级评估的目的制定电子病历的应用分级标准的主要目的，就是考察和度量各医疗机构的电子病历应用所达到的水平。通过应用本标准的评价，医疗机构能够明确地了解各阶段电子病历应当实现的功能，也能使医疗机构能评估自己所处的位置。同时，本标准给出了一个电子病历系统建设的路线图或者发展指南，可用于指导医疗机构沿着正确的发展路线建立电子病历系统，这对于引导电子病历相关系统的开发商更好地开发相应产品有积极作用。二、评估的范围和主要内容电子病历是指医疗活动中以电子化

7、方式采集、存储和处理的医疗记录，涉及到医疗机构整个医疗过程。电子病历的应用必须在信息系统支持下完成对电子病历应用水平评估的重点就是：（1）电子病历系统实现功能的考察；（2）所实现系统功能应用范围的考察。电子病历系统所具有的功能是决定一个医疗机构电子病历能够应用到什么水平的基础。但仅仅系统有这些功能还不够，医疗机构还需要通过组织、管理、培训、保障等一系列措施，使电子病历系统所具有的这些功能能够在整个医疗机构内得到应用。三、分级标准的作用分级标准采用定量、分级评分的方法，评定的结果是可量化测量的。医疗机构在电子病历各系统建设的各个阶段

8、、应用的不同阶段，都可以应用本标准的方法进行定量的评估；管理部门对医疗机构的电子病历应用水平进行考察时，可根据所考察对象所在地区、规模、服务人群情况选择适当评分和等级进行管理，确定适当的建设与应用要求；171应用软件和系统的开发商，也可根据本标准所