2017年全省生活饮用水集中式供水单位底数调查表

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1、附表1：集中式供水单位现场调查表供水单位名称平凉市崆峒区柳湖乡永红水厂法定代表人(负责人)李兴明地址平凉市崆峒区柳湖乡永红村联系电话13993373611供管水人员数2人卫生许可证有□无√许可证编号卫（水）字号设计日供水能力50吨（m³）实际供水人口数0.06万人供水单位类别城市公共供水□乡镇公共供水√水源水类型地表水□地下水√自建设施供水□消毒方式氯化□二氧化氯□臭氧□紫外线□其他□无√消毒设备运行情况正常□未运行□水处理设备有□无√名称功能涉水产品卫生许可批件使用涉水产品种，索证种。水质自检有□无√委托检验有□无√检验人员人委托机构名称自检项目微生物指标项毒理学指标项

2、项感官性状和一般化学指标项检验时限次/年消毒剂指标项委托检验项目项水质全分析报告有□无√合格□不合格□检测项目项检测机构名称采样检测时间年月日近期水质检测报告有□无√检测机构名称样品采集时间年月日检测结果合格□不合格□检验项目指标微生物指标项（不合格项）毒理学指标项项（不合格项）感官性状和一般化学指标项（不合格项）消毒剂指标项（不合格项）陪同人员签名：李兴明调查人员签名：吴洁娜、宋新生2017年3月20日2017年3月20日附表1：集中式供水单位现场调查表供水单位名称平凉市崆峒区柳湖乡八里水厂法定代表人(负责人)李宗平地址平凉市崆峒区柳湖乡八里村联系电话189093310

3、55供管水人员数2人卫生许可证有□无√许可证编号卫（水）字号设计日供水能力200吨（m³）实际供水人口数0.2万人供水单位类别城市公共供水□乡镇公共供水√水源水类型地表水□地下水√自建设施供水□消毒方式氯化□二氧化氯□臭氧□紫外线□其他□无√消毒设备运行情况正常□未运行□水处理设备有□无√名称功能涉水产品卫生许可批件使用涉水产品种，索证种。水质自检有□无√委托检验有□无√检验人员人委托机构名称自检项目微生物指标项毒理学指标项项感官性状和一般化学指标项检验时限次/年消毒剂指标项委托检验项目项水质全分析报告有□无√合格□不合格□检测项目项检测机构名称采样检测时间年月日近期水质

4、检测报告有□无√检测机构名称样品采集时间年月日检测结果合格□不合格□检验项目指标微生物指标项（不合格项）毒理学指标项项（不合格项）感官性状和一般化学指标项（不合格项）消毒剂指标项（不合格项）陪同人员签名：李宗平调查人员签名：吴洁娜、宋新生2017年3月20日2017年3月20日附表1：集中式供水单位现场调查表供水单位名称平凉市崆峒区安国乡颉河水厂法定代表人(负责人)李培鸿地址平凉市崆峒区安国乡颉河村联系电话13993352388供管水人员数3人卫生许可证有□无√许可证编号卫（水）字号设计日供水能力500吨（m³）实际供水人口数0.8万人供水单位类别城市公共供水□乡镇公共供

5、水√水源水类型地表水□地下水√自建设施供水□消毒方式氯化□二氧化氯□臭氧□紫外线□其他□无√消毒设备运行情况正常□未运行□水处理设备有□无√名称功能涉水产品卫生许可批件使用涉水产品种，索证种。水质自检有□无√委托检验有√无□检验人员人委托机构名称平凉市崆峒区人畜饮水工程管理所自检项目微生物指标项毒理学指标项项感官性状和一般化学指标项检验时限12次/年消毒剂指标项委托检验项目17项水质全分析报告有□无√合格□不合格□检测项目项检测机构名称采样检测时间年月日近期水质检测报告有□无√检测机构名称样品采集时间年月日检测结果合格□不合格□检验项目指标微生物指标项（不合格项）毒理学指

6、标项项（不合格项）感官性状和一般化学指标项（不合格项）消毒剂指标项（不合格项）陪同人员签名：李培鸿调查人员签名：吴洁娜、邵丽2017年3月20日2017年3月20日附表1：集中式供水单位现场调查表供水单位名称平凉市崆峒区崆峒镇寨子街水厂法定代表人(负责人)赵文科地址平凉市崆峒区崆峒镇寨子街联系电话13993352388供管水人员数3人卫生许可证有□无√许可证编号卫（水）字号设计日供水能力200吨（m³）实际供水人口数0.6万人供水单位类别城市公共供水□乡镇公共供水√水源水类型地表水□地下水√自建设施供水□消毒方式氯化□二氧化氯√臭氧□紫外线□其他□无□消毒设备运行情况正常

7、√未运行□水处理设备有□无√名称功能涉水产品卫生许可批件使用涉水产品种，索证种。水质自检有□无√委托检验有□无√检验人员人委托机构名称自检项目微生物指标项毒理学指标项项感官性状和一般化学指标项检验时限次/年消毒剂指标项委托检验项目项水质全分析报告有□无√合格□不合格□检测项目项检测机构名称采样检测时间年月日近期水质检测报告有□无√检测机构名称样品采集时间年月日检测结果合格□不合格□检验项目指标微生物指标项（不合格项）毒理学指标项项（不合格项）感官性状和一般化学指标项（不合格项）消毒剂指标项（不合格项）陪同人员签名：赵文科调查人