男性不育患者评估与治疗程序

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1、男性不育患者评估与治疗程序上海交通大学医学院附属仁济医院中国医师协会男科医师培训中心夫妇有性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。定义表一：7057男性不育患者的病因及其比率%[1]病因不明48.5性功能障碍1.7泌尿生殖系感染6.6先天性异常2.1后天因素2.6精索静脉曲张12.3内分泌紊乱0.6免疫性因素3.1特发性精液异常（少弱畸形精子症）26.40其他3.0生精功能障碍的原因先天性因素：无睾症睾丸发育不全隐睾遗传异常

2、(克氏症或者Y染色体微缺失)生殖细胞发育不全（唯支持细胞综合症）精子发生停滞（成熟障碍）后天性原因:外伤睾丸扭转炎症后遗症（睾丸炎）外源性因素（药物、细胞毒性药物、放射线、高热）全身疾病（肝硬化、肾功能衰竭）睾丸肿瘤精索静脉曲张睾丸血管的医源性损伤特发性因素:少弱畸形精子症精液分析异常的主要形式以及处理精液量异常活力低下少精子症畸形率高黏度精液少或缺乏精液量多见精液量少的评估精液的处理IUI抗精子抗体白细胞评估类固醇激素IUIIVF-ICSI细菌培养药敏内分泌评估内分泌评估阴性遗传方面评估阴性精曲精索静脉曲张接触有害物

3、阴性3~4月复查精液处理IUI无精液或少精液收集不正确？是重复进行精液分析否输精管存在？否CBAVD是睾酮正常否射精后尿液找精子否评估内分泌情况是见无精子的评估有拟交感药物，IUI，IVF无TRUS，pH,果糖TRUS,pH,果糖正常不正常少精子无精子精曲Y缺失核型睾丸活检生精障碍无精子评估生精存在CF突变评估输精管造影显微外科重建射精管梗阻CF突变遗传评估精囊造影TURED改善无改善评估精曲无精子少精子评估离心后找精子精液分析无精子精子缺乏精子存在评估少精子是否摸到输精管没摸到输精管摸到输精管PESATESACF突变的遗传学评估激素检

4、测激素检测FSH升高FSH正常FSH，LH，T低非梗阻性无精子遗传学评估Y微缺失核型分析睾丸活检生精存在发现精子TESE无精子诊断性睾丸活检生精缺乏梗阻性无精子症遗传学评估输精管造影精道重建多点FNAAIDPRL正常升高进一步的内分泌评估垂体MRI多巴胺拮抗剂肿瘤可见手术拟行辅助生殖技术的男性不育患者遗传学检测指征精液分析精子计数<1千万/ml，考虑IVF或ICSI治疗。精液分析表明没精子，但存在睾丸萎缩，拟用睾丸抽吸精子进行IVF或ICSI治疗。精液分析表明没精子或浓度低，至少一侧输精管未触及。有正常生精功能，但是精液没有精子。有个人

5、或家族史提示（如卡-曼氏综合征）男性附属性腺感染与不育男性附属性腺感染不一定会导致生育力降低或不育。抗生素治疗通常只能消灭致病微生物，并不能逆转附属性腺功能缺陷和解剖异常。抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。男性附性腺感染与不育的关系病原微生物分为二类：性传播和非性传播，前者主要是沙眼衣原体，后者主要是大肠杆菌,链球菌属，变形菌属。感染对生育的危害是多方面的。精浆生化指标对定位诊断有帮助：糖苷酶（附睾），柠檬酸、谷氨酰转移酶（前列腺），果糖（精囊）．抗生素的选择：多西环素（不适用碱性环境）；第三代奎诺酮

6、（适用酸性和碱性环境）；链球菌属感染（大环内酯、头孢菌素类、阿莫西林）注意协同作用：如精曲患者出现感染。对严重男性不育患者进行规范的医学遗传学咨询对于所有精子密度低于5～10×106/ml的不育男子，建议进行染色体核型分析。对于原发性生精障碍和严重少精子症（精子密度小于5×106/ml）的男性不育患者，建议进行Y染色体微缺失的分子诊断。对单侧或双侧输精管缺如或异常的梗阻性无精子症患者，夫妇双方可选择进行纤维囊性基因突变的检测，以了解对子代的遗传风险。对性腺功能低下的男性不育患者，性激素测定发现促性腺激素水平降低，可选择进行分子诊断，了解

7、有无KALIG-1（位于Xp22.3）基因突变所致的Kallmann综合征对雄激素检测正常的性征异常的男性不育患者，应警惕患者是否为雄激素不敏感综合症（Renifenstein综合征）与男性不育有关的少见遗传病有：Prader-Willi综合症、Bardet-Biedle综合症[12]、Noonan综合症等梗阻性无精子症治疗目的：（1）外科矫正梗阻可以通过性交达到生育，避免通过辅助生殖技术生育。（2）从生殖系统获取精子进行体外受精IVF/ICSI。在进行显微外科治疗梗阻性无精子症之前，必须对女性生育力进行评估。显微外科生殖道重建：输精管

8、结扎复通手术术后75~95%患者射出的精液中有精子，30~75%的夫妇可以不通过辅助生殖技术受孕，影响术后效果的因素有：从结扎到复通的时间；梗阻的长度或范围；女性伴侣的年龄；术中输精管内是否发现精子；输精管