5.20呼吸内科

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1、呼吸内科一、总论呼吸系统的结构功能特点：1.唯一一个随时与外界相通的内脏器官——有机或无机粉尘、各种微生物、蛋白变应原、有害气体等皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病。2.呼吸系统四种防御功能Ø物理：鼻加温、咳嗽、粘液纤毛Ø化学：溶菌酶、超氧化物歧化酶Ø细胞吞噬：巨噬细胞.Ø免疫功能：分泌型IgA、IgM3.两组血管供应：肺循环、体循环4.肺循环：低压/低阻/高容（1/10）5.肺与全身各器官的血液和淋巴相通6.全身免疫性疾病可以累及肺部肺部疾病分类：慢性气道疾病、哮喘肺部肿瘤、肺部感染性疾病、间质性肺病如何诊断呼吸系统疾病？1.病史

2、（history）关键2.临床表现是诊断的基础n症状：咳嗽.、咯痰、呼吸困难、咯血、胸痛n体征：视、触、叩、听诊、嗅（某些特殊体征对疾病诊断有重要意义：吸气性干鸣音-大气道阻塞，Velcro罗音-肺间质纤维化）3.实验室检查和其他检查体液检查、过敏试验、影像学检查内窥镜检查、肺功能检查、放射性核素检查、肺活体组织检查、PET有确定意义的检查：病理活检、肿瘤细胞—肿瘤诊断结核杆菌阳性—结核诊断血培养阳性—败血症的诊断有提示意义的检查：X线检查--结核病诊断心电图—电解质紊乱呼吸系统疾病的防治展望：降低大气和环境污染、控制传染性疾

3、病的流行；诊断需要早字当头；治疗包括规范常见病的治疗、合理使用机械通气、微创介入和肺移植。一、肺功能检查二、动脉血气分析三、支气管扩张Bronchiectasis支扩是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血为其临床特点。是一种支气管不可逆的扩张与变形引起的慢性支气管化脓性炎症，多继发于呼吸道感染和支气管阻塞。病因和发病机制支气管扩张的重要发病因素是支气管—肺组织感染和支气管阻塞，引起管腔粘膜充血，水肿，使管腔狭小，其病原菌大多数为流感嗜血杆菌，肺炎球菌等

4、，在严重的病例可为绿脓杆菌。1．支气管—肺组织感染和阻塞，婴幼儿麻疹，百日咳，支气管肺炎等是最常见原因。2．支气管先天性发育缺损和遗传因素，先天发育障碍，如巨大气管—支气管症，Kartagener征。3．机体免疫功能失调临床表现症状：1.慢性咳嗽、大量脓痰，并随体位改变而加重2.反复咯血。临床上也有以反复咯血为唯一症状的“干性支气管扩张”-其病变多位于引流良好的上叶支气管3.反复肺部感染4.慢性感染中毒症状多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史，以后常有反复发作的下呼吸道感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血

5、。体征：早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部背部固定的持久的较粗啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指(趾)。Kartagener综合症：因软骨发育不全或弹力纤维不足，导致局部管壁薄弱引起的支气管扩张者，常伴有鼻窦炎和内脏转位（右位心）主要症状1、痰量大：可达100—500ml/日。痰量估计：轻度：<10ml/d中度：10-150ml/d重度：>150ml/d2、痰液静置可分三层【上层：泡沫中层：粘液下层：脓液、坏死组织。】诊断根据反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的

6、呼吸道感染病史，进一步应作X线检查，胸部CT检查。通过纤支镜检查，或做局部支气管造影，有助于诊断与治疗。影像学检查：是诊断支气管扩张的重要检查①柱状扩张－X线表现是轨道征；囊状扩张－特征改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面②CT，可显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。高分辨CT（HRCT），能够显示次级肺小叶为基本单位的肺内细微结构，以基本取代支气管造影③支气管造影，用于术前诊断。鉴别诊断1．慢性支气管炎多发生于中老年吸烟患者，在气候多变的冬春季节咳嗽、夏日时缓解，咳痰

7、明显，多为白色粘液痰，很少或仅在急性发作时才出现脓性痰。两肺底有散在细的干湿啰音。支气管造影可明确。2．肺脓肿起病急，有咳嗽、高热、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空腔液平面。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿的病史。3．肺结核常有低热、盗汗、午后低热等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。4．先天性肺囊肿X线检查可见多个边界纤细的圆形成椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。5．弥漫性细支气管

8、炎有慢性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT上有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，抗核抗体、类风湿因子、冷凝集试验可阳性。确诊需病理学证实。大环内酯类抗生素持续治疗2个月以上有显效，可作为试验性诊断。治疗防治呼吸道反复感染，关键是呼吸道引流通畅和有