EVS 内镜硬化疗法

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1、EVS   食管静脉曲张出血是门静脉高压症灾难性的并发症。传统的治疗方法包括血管升压素(vaDpressin)和球囊管填塞(balloontubetamponade)仅能临时控制出血，早期再出血率甚高，因而必须采取进一步的处理措施。外科手术无论是分流术抑或是断流术均伴有严重的并发症，且远期效果尚不能令人满意，能否改善远期生存尚有较多争议。在近20年来，内镜硬化疗法(endoscopicvaricealsclerosis,EVS)已广泛应用于治疗食管静脉曲张急性出血和预防再出血，某些医疗中心甚至对尚无出血史的食管静脉曲张病人进行EVS以预

2、防首次出血。硬化疗法治疗食管静脉曲张出血始于1936年，Grafoord等在1939年对首例治疗成功的病人作了报道。随后一些作者亦报道了他们使用的经验。均称获得较满意的疗效。当时该疗法是使用硬质食管镜，病人痛苦较大，需在全身麻醉下实施，且由于当时门腔分流术的出现和广泛应用取得显著止血效果，因而EVS在一段时间内未能推广。直到70年代后期，由于内镜、硬化剂和注射技术等多方面的改进，使这一疗法得以迅速推广。EVS的积极倡导者Terbanche，Wodak等人所报告的优异疗效激起了人们对EVS的极大兴趣。80年代以来，这一疗法一直被广泛应用，

3、其中以英国、南非、德国、日本等应用较多。    第一节操作方法  (一)术前准备与胃镜检查基本相同。并发休克者应首先纠正低血容量，给予输血、输冻干血浆及血小板浓缩制剂，争取4—6小时内使血液动力学恢复稳定，并注意控制肝性脑病。必要时可在EVS之前使用血管升压索静脉滴注和球囊管压迫等传统非手术止血方法，改善患者情况。术前15分钟肌注阿托品0．5mg—1．0mg或654—210mg或解痉灵20mg，并肌注或静滴安定10mg或杜冷丁50mg.  (二)内镑选择以大视野、前视或斜视型纤维或电子胃镜为佳，大孔道或双孔道胃镜便于出血时吸引和止血。自

4、从纤维光学内镜和电子内镜广泛应用以来，早年使用的硬质食管镜已被弃用。硬质内镜的缺点是损伤穿孔的危险性较大，需要全身麻醉和特殊的插镜技巧。  (三)硬化剂的类别和用量有关硬化剂的选择和用量目前尚无统一规范。理想的硬化剂应是组织反应轻、粘度小并能迅速止血。常用的有以下几种： (1)5％鱼肝油酸钠(sodiummorrhuate)：使用较为普遍。注射量为每点4—6ml，一次总量不超过20m1。 (2)5％乙醇胺油酸酯(ethano1anlineoleate)：本品刺激性较小，是目前广泛应用的一种硬化剂。注射量每点2—3ml，一次总量不超过25

5、m1。 (3)1％乙氧硬化醇(既thoxyscler01商品名plidocan01)：本品每点注射l一2ml一次总量不超过20ml。  (4)0．5％---1．5％硫酸四癸钠(sodiumtetradecylsulfate，STD)：每点注射5ml左右。本品组织损伤较大，较少使用。  (四)注射技术 1．曲张静脉内注射  即将硬化剂注入曲张静脉内，以达到直接栓塞机化的目的。但该法在技术上有时定位困难，多次静脉内注射后，穿刺静脉逐渐困难，大的曲张静脉穿刺针孔易出血.                                     

6、                      2.曲张静脉旁注射  是将硬化剂注射至粘膜下曲张静脉周围，以促使静脉周围纤维组织增生达到防止再出血的目的。通常推荐在静脉旁取20—40个点，自胃食管交接处上方呈螺旋型排列，每点注射硬化剂0．5—2．0ml. 3．联合注射将硬化剂同时注射在曲张静脉内和曲张静脉周围，希望能结合上述两种方法的优势。有的学者推祟本法，对小的曲张静脉作血管内注射，对大的曲张静脉先注射在血管周围，压缩曲张静脉，然后作静脉内注射。   有关注射技术的选择目前仍无一致意见。有人认为，将硬化剂注入静脉内必定有部分溢出至血管周围

7、，在硬化剂内混入造影剂注射，可发现硬化剂全部或部分由血管内漏出，但并无危害。另一方面，静脉旁注射似乎较静脉内注射有更多的并发症，尤其是食管粘膜糜烂、溃疡和狭窄等，这些并发症的发生可能还取决于硬化剂的类型和剂量、注射次数多少以及是否使用球囊管压迫等。 (五)重复注射间隙时间 由于静脉曲张根除之前常可频发早期再出血，因此应重复EVS直至曲张静脉被根除。目前重复EVS的间期尚无一致意见，自数天至数周不等。如重复注射间期过短，包括食管糜烂、溃疡和狭窄等并发症将更频发；而间期过长，则延迟根治时间，早期再出血多。多数学者主张每隔1—2周注射一次，也

8、有采取每隔3周或4周注射一次，直至曲张静脉被根除。根据多数学者的报道，根除或闭塞曲张静脉一般需平均注射5次。获得曲张静脉根除的病人，仍须定期内镜追踪检查，目前通常推荐每隔6月或1年复查，一旦发现曲张静脉复发