6月大科护理业务查房记录表

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1、外科护理查房记录表日期2016．06．30地点主任推拿室主持人赵海玲主查人庄靖卿查房形式个案查房被查人许仁历查房目的1、掌握马尾神经损伤的临床表现。2、掌握马尾神经损伤致尿失禁的护理。参加人员查房主要记录一、主持人：外科系统的各位护理姐妹们，大家下午好！今天组织大家在推拿科进行项痹病的个案护理查房，现在开始。二、主查人：尊敬的赵海玲科护士长，外科系各病区护士长及护士姐妹们，大家下午好，欢迎各位来参加推拿科组织的护理查房。今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症伴马尾神经损伤的患者。今天查房的目的：1、掌握马尾神经损伤的临床表现；2、掌

2、握马尾神经损伤致二便失禁的护理。希望通过这次查房，提高对该病的医学相关知识及护理水平。希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士许仁历汇报病史及护理措施。三、被查人：汇报病史，进行体格检查。四、主查人：我针对被查人在做体格检查时存在的错误给予纠正：测量体温时未看时间；查房过程中多次使用非医学用语。五、其他护士补充：黄晶护长提出：体查应使用叩诊锤，体查时只做趾背伸，没做屈曲。赵海玲护长纠正：所测量生命体征结果，不能说在正常范围，应报具体数值。六、被查人：根据病情提出护理问题和制定护理措施。七、针对责任护士制定的护理措施，其他护

3、士补充：1、黄晶护士长：护理诊断“舒适的改变”,疼痛与腰椎间盘突出血瘀证有关与病情不符，应与腰椎间盘突出压迫马尾神经损伤有关；健康指导不必写太多，要根据患者具体情况有针对性地进行指导。2、李洁护士长：根据患者尿常规结果回报白细胞(+++),隐血试验（++）,应该再下一护理诊断“泌尿系感染”，并制定相应的护理措施；还有I4第一点不应作为护理措施。3、符慧明护长：提出P7护理措施中未体现针对马尾神经损伤的护理,如:缩肛练习。八、讨论问题：（一）主查人提出问题：。1、马尾神经损伤的临床表现？2、马尾神经损伤致尿失禁的护理？1、范莉芸护

4、理师回答马尾神经损伤的临床表现：①疼痛为最常见的早期症状，表现为腰骶部疼痛或坐骨神经痛，可因咳嗽、打喷嚏、改变体位、活动等增加椎管内压力的因素而加重。②神经损害症状初期其他临床症状和体征不明显，此后神经损害呈进行性加重，出现下肢力弱、软瘫或双下肢及会阴部感觉障碍。感觉和运动障碍可从一侧开始，逐渐波及到对侧。③括约肌障碍此症状明显，有时为首发症状。早期因括约肌痉挛出现排尿不畅、尿潴留，晚期因括约肌松弛而出现二便失禁，男性还可出现阳痿。2、林凤秀护理师回答马尾神经损伤致尿失禁的护理：①首先要对病人心理护理，解除病人心理压力与不安情绪

5、。②指导病人进行排尿训练，每天数次会阴肌运动（收缩与放松会阴肌肉群）；适当饮水，鼓励病人每1-2小时排尿一次。③女病人可采用橡胶接尿器，男病人可用阴茎套连接胶管至贮尿容器中。对长期失尿的病人可留置导尿管。④对尿失禁的病人注意随时清洗，保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适。九、主查人总结：马尾神经损伤是腰椎间盘突出症的常见并发症，神经源性尿失禁是其常见的症状，患者留置导尿后出现并发症：泌尿系感染率53.5%，肾盂-肾感染率2.5%，肾结石25%，膀胱结石41%。间歇导尿配合膀胱功能训练等，能有效地恢复膀胱功能。

6、间歇导尿的历史于1972年美国教授首次提倡采用间歇自家导尿术，在中国从90年代应用也有20年历史，但未得到广泛应用，未成为常规方法推广应用。希望通过这次护理查房，大家对该病的护理有新的认识，能更好地护理于患者。同时，也感谢各位的积极参加与发言指导。最后，请赵海玲护士长做补充和指示。十、主持人补充：从整体来说，责任护士在材料、病人、病例的采集上做了充分的准备，目的明确。主查人提问有针对性，主查者对被查者的体格检查、护理措施都给予以纠正。存在不足的是患者有焦虑，未采用中医护理措施，如：耳穴埋豆，下护理措施照本宣科，不够针对性，其他护

7、士发言不够积极。要求大家在以后的查房中对相关知识的新进展、新知识、新技术要有所了解和共享，希望大家更加努力，下次做得更好。