居民健康档案表格-(4672)

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1、WORD格式-专业学习资料-可编辑居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑1--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生□□□□□□□□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴

2、性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□

3、/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病既疾病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月往□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月史1无2有：名称1/名称2手术时间时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12

4、其他--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑遗传病史1无2有：疾病名称□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾残疾情况6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□生活环境*饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑2--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑健康体检表姓名：编号□

5、□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟次/分钟左侧/mmHg呼吸频率血压/mmHg右侧身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m2（BMI）一老年人健康状态般1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□自我评估*状老年人生活自况～～理能力自我评估1可自理（03分）2轻度依赖（48分）□3中

6、度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）*老年人1粗筛阴性□认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□活--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年

7、龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）1无2□毒物种类粉尘防护措施有□职业病危害因素放射物质防护措施1无2有□接触史物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑3--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑脏口腔器功视力能听力运动功能眼底*皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊*乳腺*外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他*血常规*尿常规*空腹血糖