《肺血栓栓塞症》PPT课件

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1、肺血栓栓塞症PTE呼吸内科张晓林主治医师基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征;包括：肺血栓栓塞症PTE、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞肺梗死(PI):PTE后肺组织的坏死。PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT的

2、并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）PTE流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率危险因素原发危险因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等危险因素继发危险因素：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术结缔组织病

3、骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺梗死：15%出现肺组织坏死CTEPH慢性血栓栓塞性肺动脉高压临床表现症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼

4、痛）咯血晕厥临床表现症状：烦躁不安、惊恐、濒死感咯血咳嗽心悸猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）临床表现体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克（massivePTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床表现体征:呼吸急促发绀哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热DVT临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征辅助检查常规筛选检查:动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）动脉血气分析低氧

5、血症P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常心电图窦性过速SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏和顺钟向转位ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸部X线平片肺动脉阻塞征：肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压右心扩大肺组织继发改变肺动脉栓塞的影像学表现一、平片价值在于排除其他相关疾病1.较小分支栓塞可无异常表现。2.较大分支或主干栓塞可见相应区域肺纹理减少或消

6、失，透过度增加（肺A阻塞征）。肺动脉栓塞的影像学表现3.栓塞部位肺血管增宽，其远端血管变细。4.肺体积变小伴盘状肺不张。5.肺动脉高压、右心室增大，上腔静脉影增宽。CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征CTA表现直接征象：1.充盈缺损；2.管腔突然狭窄；充盈缺损

7、管腔突然狭窄（一）3.腔内网格状改变和栓子钙化。4.实时3D成像显示肺动脉虫咬状完全闭塞和虫咬状不规则充盈缺损。腔内网格状改变本例为2D成像（二）CTA间接征象1.肺少血征；2.“马赛克”征；3.胸腔积液；4.右室增大伴/不伴室间隔偏移；5.主肺动脉和/或右侧叶间肺动脉扩张；6.支气管动脉扩张；7.心包积液；8.肺梗死。马赛克征肺少血征血浆D-二聚体敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标超声检查心脏超声直接

8、征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高外周血管超声静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不