《大港“”事故分析》PPT课件

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1、“8.5”车辆伤害事故分析一、事故经过三、教训与防范二、原因分析事故发生在调车二班将停在装油区二线的23节重车牵出装油区，到达预定地点与调车场的26节空车对挂过程中。2010年8月5日凌晨2:12分左右，机车拉着重车以5Km/h（每秒1.38米，非常缓慢）的速度向前行驶。按照预先分工，当第五节车厢行驶到预定下车地点时，范爱军从右侧下车北行20米，向班长周海涛等人发出车地距离信号，待车辆驶过后向空车停靠处行走，准备下一步对挂工作。一、事故经过当重车被牵出达到预定位置，连接员王晨按照计划完成自己的任务后，发现

2、张犇负责的道岔尚未开通，于是走向该道岔并大声询问张犇，但未得到回应。随后王晨动手扳通了该道岔，并发出推进的信号。一、事故经过2：18分左右，当机车牵着重车向空车方向推进大约两节车厢时，正在向空车方向行走的范爱军听到张犇的求救声，他立即循声跑过去，发现张犇躺在距离他下车地点约2米多的钢轨旁，满身是血，急忙用对讲机报告班长周海涛，周海涛立即通知司机停车。一、事故经过周海涛等人到达出事地点后，看到张犇仰面躺在铁轨一侧，右上臂和右腿下肢被车轮完全轧断。周海涛立即用电台通知调度员和机务队值班队长。2：21-2：22

3、期间，副司机史明使用手机先后向天津120、天津大港医院（63109379）和油田总医院（25921111）报警请救。（链接动漫）一、事故经过大约2：40左右，大港油田职工总医院救护车赶到，经现场初步急救后，载着伤员3点10分左右抵达总医院抢救室实施抢救，3点50分，抢救无效死亡。一、事故经过事故发生后，我们按照有关规定逐级报告。天津市大港安全生产监管局接报后，组成事故调查赶到现场；勘探与生产分公司安全副总监穆剑率人到现场详细听取汇报，认真察看事故现场，指导大港油田公司实施事故调查，并帮助分析事故原因。二、

4、原因分析（一）人的不安全行为是导致事故的直接原因根据地方事故调查组认为，张犇生前患有低血糖，其父母证实曾在家中有过突发昏厥的现象。调查组对当事人尸体进行查验，其头部左侧有被硬物撞击的痕迹。分析当事人在第十一节车厢下车过程中，突发疾病，头脑昏厥，身体失衡撞击到车体某个部位后，坠落到车轮下遭到车辆伤害。二、原因分析（二）现场物的不安全状态是事故的间接原因经对现场罐车防护装置、库区照明条件、连接员经常行走的区域等现场条件进行评估，认为现场物的不安全状态是导致事故的间接原因。二、原因分析1、油罐车尾部连接员站位的

5、平台只在一侧设置护栏，另一侧没有护栏，且存在80Cm×80Cm的空隙，足以使人由此跌落到车厢底部。二、原因分析2、生产现场照明条件差。机务队调车现场没有安装专用照明设施，晚间作业的光源一是靠远处煤场的一座照明塔提供，二是靠调车员手里的信号灯，现场照明不足增加了事故发生概率。二、原因分析3、连接员行走区域地面不平整。调车现场铁路两侧地面大部分明显低于道床高度，没有设置安全下车专用地点，存在调车作业人员滑倒的危害因素，尤其遇有恶劣天气，更增加了员工受伤害的风险。二、原因分析下车行走区域不平整二、原因分析㈢管理

6、缺陷事故致因理论告诉我们，任何人的不安全行为、物的不安全状态存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，我们在队伍素质、应急管理、现场作业条件等环节存在着不足。二、原因分析1、员工应急救护素质差调查结果显示，从8月5日2点18分发现伤者到急救车2点40分到达事发现场，虽然启动了应急响应程序，值班队长、班长及全班人员都及时到达现场。但现场人员没有采取紧急止血措施，员工面对险情无论从救护经验到心理素质均无法完成有效的处置。二、原因分析二、原因分析2、对关联交易提供的场地缺陷协调解决不力一是现场照明不足。东北

7、销售公司千米桥油库调车场属于甲方资产，由转运库在调车作业时使用。在面积为32平方千米的作业区域内，没有设置专门的照明系统。对此，转运库只是向甲方作过口头反映，问题一直未得到解决也没有采取进一步措施，一直在不良的照明条件下作业。二是连接员下车地点不平整。甲方千米桥油库调车场铁道线两侧连接员下车地点地面没有达到平整规范的要求，存在连接员下车时滑倒或者扭伤的风险。二、原因分析3、铁路系统自动化水平低，本质安全程度差依据《铁路技术管理规程》规定，铁路的建设应采用先进、成熟、经济、适用、可靠的技术，实现技术设备标准

8、化、模块化、信息化，而转运库的铁路系统因资金问题一直没有升级改造，二、原因分析存在工艺落后、设备陈旧、管理手段落后等不足，调车现场缺少信号系统连锁装置、视频监视系统、自动扳道系统等，落后的生产条件制约了安全生产。二、原因分析4、特殊岗位员工管理存在缺陷经调查分析，发现机车连接员上下车身体失衡导致车辆伤害是该岗位的主要危害因素，连接员身体素质是有效落实风险控制措施的基本条件。然而，当事人张犇身患禁忌症，怕失去岗位有意隐瞒，单位也