企业诚信机制评审申请表格

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1、金东区企业安全生产诚信等级评估申请表（企业用表）申请级别：级企业名称：浙江金华金鹤建材有限公司（盖章）二零一三年十二月二十四日金东区安全生产监督管理局监制10一、基本情况表企业名称浙江金华金鹤建材有限公司法定代表人叶永成地址浙江省金华市金东区赤松镇山口村邮编321022企业性质有限责任公司所属行业工业安全管理机构企业规模负责人叶永成电话15605796669传真82117849联系人邢小平电话82090344传真82090342手机13989419085电子信箱Jh0344@163.com固定资产5223万元主营业务收入4701万元员工总数1

2、00人专职安全管理人员2人特种作业人员人本次申请□初次评审□延期□复审□A级□B级□C级□D级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本企业依据《金东区企业安全生产诚信管理实施办法（试行）》进行了自评（评分表附后），现申请考评，本企业将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。此致。主要负责人签字：（单位盖章）年月日10二、企业概况表浙江金华金鹤建材有限公司成立于1995年，位于金华市金东区赤松镇山口村金鹤畈，厂区占地70000平方米，公司原有年产20万吨机立窑生产线，为响应浙江省经贸委2004年公布的《关于加快水泥

3、工业结构调整的指导意见》（要求2005年前淘汰现有机立窑水泥生产线50%，使新型干法水泥达到总产量的60%以上；2007年淘汰全部机立窑水泥生产线），2007年公司已关闭并拆除了原有机立窑生产线，已通过验收。公司采用买入熟料加工水泥的方式，在原有磨机生产线进行粉磨生产，设计年生产能力为60万吨。10三、企业自评表自评日期：年月日至年月日地址企业诚信机制自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员自评综述（与《评审标准》的符合情况）：自评得分自评等级企业自评组组长签名：（企业单位盖章）年月日10四、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要

4、求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产诚信管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇安全生产事故应急预案◇评审需要的其他材料3.乡镇（街道）审查意见：（单位盖章）年月日4.评审单位意见：负责人(签名)：（单位盖章）年月日5.评审组织单位意见：负责人(签名)：（单位盖章）年月日10申请材料填报说明（1）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。（2）“申请

5、行业”按安全生产标准化考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。（3）“申请性质”为“初次评审”、“延期”或“复审”。“等级”为“A级”、“B级”、“C级”或“D级”。（4）“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。（5）“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量

6、和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理情况、自近三年以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故发生情况、有无特殊危险区域或限制的情况等。（6）“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。10安全生产诚信承诺书根据《安全生产法》、《浙江省安全生产条例》、《浙江省落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》和《金东区企业安全生产诚信管理实施办法》（试行）有关规定，本企业保证：积极开展安全生产诚信建设，认真贯彻执行国家、省、市关于安全生产的法律、法规、政策和工作要求，积极落实安全生产主体责任，努力做好本企业的安全生产工作，塑

7、造企业安全生产诚实守信的良好形象，并向全社会郑重承诺：一、依法建立安全生产管理机构，配备符合法定人数的安全生产管理人员，保证安全生产管理机构发挥职能作用，安全生产管理人员履行安全管理职责。二、主动获取国家有关安全生产法律、法规、标准，建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程并严格落实到位。三、确保资金投入，按规定提取安全费用和缴纳安全生产风险抵押金，持续具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件。10四、依法对从业人员进行安全生产教育培训，特种作业人员按要求持证上岗。告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素、防

8、范措施和事故应急措施。五、不违章指挥，不强令作业人员违章冒险作业。六、加强生产现场安全管理，定期检查安全生产；建立健全事故隐患排查治理制度，定期排查本单位的事故隐患