安徽理工大学中青年学术骨干申请表

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1、安徽理工大学中青年学术骨干申请表（第五批）姓名职称所在院(部)安徽理工大学人事处制年月日一、基本信息姓名性别民族出生年月现专业技术职称及评聘时间政治面貌所在学科是否省部级重点学科、重点扶持学科，重点实验室，重点建设专业是否硕士点是否博士点从事专业及研究方向最高学位及取得时间、学校、专业工作简历何年月至何年月工作单位、部门任何职务备注进修情况何年月至何年月进修学校、单位及国别进修内容备注6二、近三年已取得成果汇总年度考核结果2012年：2013年：2014年：学术论文共计篇三类及以上刊物篇二类及以上刊物篇收录情况SCI收录篇MEDLINE收录篇EI收录

2、篇新华文摘收录篇SSCI收录篇专著共部名称出版社出版日期教材主编部副主编部名称出版社出版日期省级教研项目（排名前三）共项项目简称项目来源项目级别排名省级科研项目（排名前三）共项项目简称项目来源项目级别排名教学成果奖共项获奖项目简称授予单位获奖等级排名科研获奖共项省级项市厅级项获奖项目简称授予单位获奖等级排名6三、近三年来教学工作情况（一）承担的教学任务授课名称课程性质学年学期授课对象授课学生数总学时数教务处或研究生院审核意见：单位盖章年月日（二）省级教学研究项目情况项目名称获批时间项目来源项目级别排名（三）省级教学成果奖获奖情况获奖项目名称获奖时间授

3、予单位获奖等级排名发展规划处审核意见：单位盖章年月日6四、近三年来科研工作情况（一）科研项目情况项目名称经费（万元）起止时间本人排名项目来源项目级别（二）论文、论著、教材情况序号论文、专著、教材名称出版及发表年月出版社或期刊名称本人排名收录情况（三）科研工作获奖情况获奖项目名称获奖时间获奖等级独立完成或合作完成及名次授予单位科技产业处审核意见单位盖章年月日6五、未来三年工作计划、预期目标及经费预算（一）未来三年工作计划（分年度制定）（二）预期目标6（三）经费预算（分年度、分项目制定）注：经费使用项目主要包括论文版面费、学术交流费用、专利申请费用等。申

4、请人（签名）年月日6六、审核意见（一）所在学院（部）审核推荐意见是否存在教学质量评价不合格情况：是□否□是否有教学事故：是□否□审核推荐意见：单位负责人签名单位（盖章）年月日评审专家人数表决结果同意人数不同意人数弃权人数（二）学校中青年学术骨干评审专家评审意见组长（签名）年月日评审专家人数表决结果同意人数不同意人数弃权人数学校意见负责人：年月日6