取水许可计划及年审表[1]

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1、附件1取水计划申请表附件2取水许可年度检查统计表附件3超计划取水申请表附件1：2010年度取水计划申请表单位名称法人代表所属行业申请用水情况申请总量：万m3其中：深层地下水万m3浅层地下水万m3地表水万m3主产品名称预计年产量计划用水量（万m3）单位产品用水量（m3）单位产品耗水量（m3）合计（万m3）取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月取水单位意见：负责人签字：（单位印章）日期：取水许可监督管理机关意见：负责人签字：（单位印章）日期：附件2：年度取水许可检查统计表取水单位法定代表人详细地址邮政编码取水许可联系人联系电话及Email取水工程名

2、称取水地点（填写河流及具体乡镇）水源类型地表水地下水其他（选择打“√”）取水方式取水许可证编号取水〔国松〕字[]第号有效期年月日至年月日年度取水情况生活取水年取水量万m3工业取水工业门类主要产品年总产值万元年取水量万m3重复利用率%农业取水主要作物灌溉定额灌溉面积年取水量万m3最大取水流量m3/s实灌面积亩发电取水装机容量Kw年发电量万kw.h设计引用流量m3/s年取水量万m3最大取水流量m3/s其它取水年取水量万m3年总取水量万m3年度计划取水量万m3其中地下水万m3年度实际取水量单位：万m31月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月计量设施名称型号及运行情况节水措施及

3、效果废污水处理设施退水水质达标情况退水污染物质：（填写主要污染物及其含量）处理达标量万m3未达标量万m3退水量万m3退水时段退水口位置受纳水体退水水质监测单位：（签章）取水情况说明取水单位：（签章）日期：附件3：超计划取水申请表申请单位目前用水情况用水类型年初计划量（万m3）实用量（万m3）计划率（%）地表水深井水浅层水自来水小计超计划取水类型申请量（万m3）取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月超计划原因：取水单位意见：负责人签字：（单位印章）日期：取水许可监督管理机关意见：负责人签字：（单位印章）日期：