(五)护理不良事件总结

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1、2015年第一季度护理不良事件总结2015年1-3月份共发生不良事件59例，其中患者安全管理方面51起，占86.4%，护理方面8起，占13.5%；不良事件名称：接错药2例、漏执行医嘱4例、未遵医嘱执行1例、发错药1例、烫伤4例、身份识别错误1例、自拔管道3例、管道脱落1例、跌倒2例、胶布过敏1例、锐器伤1例、带入压疮14例、高危压疮20例，护理投诉1例、输血反应2例、输液反应1例，无对患者造成后果。表一：2015年第一季度护理不良事件分类表护理不良事件项目例数（例）所占百分比接错药23%漏执行医嘱47%未

2、遵医嘱执行12%发错药12%烫伤47%身份识别错误12%自拔管道35%管道脱落12%跌倒23%胶布过敏12%锐器伤12%带入压疮1423%高危压疮2033%护理投诉12%输血反应23%输液反应12%44图表12015年第一季度护理不良事件分类图表2：2015年第一季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比内一2035%重症科58%急诊科47%外一科47%外二科1525%妇产科58%手术室12%注射室23%儿科35%44图表22015年一季度护理不良事件科室分布图一、护理事件（一）跌倒1、发生情

3、况：发生2例，其中外二1例、内一科1例，坠床率为3%。2、原因分析：（1）未能正确使用拐杖；（2）护士康复指导不够；（3）安全防范意识不强；（4）无陪护人员。3、整改措施：（1）对特殊或术后康复期病人应反复做好康复指导，并指导正确使用拐杖；（2）护士应加强病人的巡视，对骨折未完全愈合应嘱其床上或床边大小便；（3）护士应认真评估病人，对高危病人应在床头挂防跌倒警示标记，并采取预防措施；（4）嘱留陪人，并指导陪人看护的重点。（二）接错药1、发生情况：发生2例，其中内一科1例、儿科1例，发生为3%。2、原因分析

4、：（1）违反接药流程；（2）未严格执行查对制度；44（3）护士工作责任心不强，安全意识薄弱；（4）配制好药物后未与处方核对；（5）护士长排班不妥当，未根据病区工作量合理安排护理人员。3、整改措施：（1）严格执行操作流程，在执行输液前应先核对输液信息是否与处方一致，无误后方可执行；（2）严格执行查对制度，操作前、中、后应进行查对；（3）规范执行各项操作流程；（4）严格执行查对制度（输液前应做到四查对即反问式提问病人的姓名、对床头牌、巡视单、输液卡，接药后再次查对）；（5）护士长排班应根据病区工作量合理安排护

5、理人员。（三）漏执行医嘱1、发生情况：发生4例，分别为内一2科、妇产科2例，发生率为7%。2、原因分析：（1）违反交接班制度；（2）违反医嘱执行流程；（3）违反手术病人核查制度；（4）护士长督查力度不够；（5）当班护士工作责任心不强，知识缺乏。3、整改措施：（1）严格执行医嘱执行制度，医嘱先执行后签名；（2）严格执行查对制度；（3）加强护士工作责任心，加强对年轻护士的培训力度，要求护士应熟悉药物剂量及用法等；（4）改进医嘱执行流程，护士执行临时口服药医嘱时，先打印口服药汇总清单，到药房取药后，双人核对无误

6、后方可发给病人，并签汇总单及医嘱；（5）严格执行交接班制度；（6）护士长加强对年轻护士考核及督查。（四）管道脱落1、发生情况：发生1例，为内一科，发生率为2%。2、原因分析：44（1）引流管固定不牢；（2）护士对病人风险评估不到位；（3）宣教力度不够。3、整改措施：（1）用腹带固定引流管；（2）加强知情、宣教告知，使病人认识到管道脱落的危险性；（3）告知病人走动时妥善保护管道。（五）未遵医嘱执行1、发生情况：发生1例，为儿科，发生率为2%。2、原因分析：（1）违反操作流程；（2）违反查对制度，操作前、中、

7、后未进行核对；（3）护士工作责任心不强，安全意识薄弱；（4）同时配2个病人药物；（5）配制好药物后未与处方核对。3、整改措施：（1）严格执行操作流程，在执行输液前应先核对输液信息是否与处方一致，无误后方可执行；（2）严格执行查对制度，操作前、中、后应进行查对；（3）不能同时配制2个病人的药物；（4）配制好药物后应再次进行核对是否与处方内容一致。（六）发药剂量错误1、发生情况：发生1例，为妇产科，发生率2%。2、原因分析：（1）违反医嘱查对制度及流程；（2）当班护士工作责任心不强，知识缺乏；（3）护士长对年

8、轻护士督查执行各项制度力度不够。3、整改措施：（1）严格执行医嘱执行制度，医嘱先执行后签名；（2）加强护士工作责任心，加强对年轻护士的培训力度，要求护士应熟悉药物剂量及用法等；44（3）改进医嘱执行流程，护士执行临时口服药医嘱时，先打印口服药汇总清单，到药房取药后，双人核对无误后方可发给病人，并签汇总单及医嘱；（5）护士长加强对年轻护士考核及督查。（七）烫伤1、发生情况：发生4例，为儿科1例、内一2例、外一1例，发生率7%。2