未分级食物中毒事件报告卡

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1、附件未分级食物中毒事件报告卡事件类型：未分级食物中毒事件事件编号：一、基本情况：1、发生日期：年月日2、发生单位：联系电话：3、发生地点：市（州）县（区）乡/镇（详细地址）4、发生场所：集体食堂□饮食单位□食品摊贩□家庭□其他场所5、进餐人数发病人数就诊人数住院人数6、进食时间：年月日时7、发病时间：最早：月日时分最晚：月日时分8、潜伏期（小时）：最短：最长：中位数：9、中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心：呕吐：腹泻：腹痛：发热：其他症状二、引发事件食物：1、动物性：肉与肉制品□乳与乳制品□蛋与蛋制品□水产品□其他2、植

2、物性：谷与谷制品□豆与豆制品□植物油□果蔬类□其他3、其他：三、责任单位：1、食品加工厂□2、批发零售单位□3、饮食服务单位□4、集体食堂□5、食品摊贩□6、家庭□7、其他四、事件发生原因：1、原料污染或变质□2、加热温度不够□3、生熟交叉污染□4、熟食储存不当□5、误食有毒物质□6、加工人员污染□7、用具容器污染□8、投毒□9、其他：五、致病因素：1、生物性：（1）沙门氏菌□（2）变形杆菌□（3）致泻性大肠埃希氏菌□（4）副溶血性弧菌□（5）肉毒梭菌□（6）葡萄球菌肠毒素□（7）蜡样芽胞杆菌□（8）链球菌□（9）椰毒假单

3、胞菌酵米面亚种菌□（10）真菌毒素□（11）伤寒杆菌□（12）布鲁氏菌□（13）志贺氏菌属□（14）李斯特氏菌□（15）空肠弯曲杆菌□（16）产气荚膜梭菌□（17）霍乱弧菌□（18）肠球菌□（19）气单胞菌□（20）炭疽杆菌□（21）小肠结肠炎耶尔森氏菌□（22）类志贺邻单胞菌□（23）旋毛线虫□（24）甲型、戊型肝炎病毒□（25）牛绦虫、猪绦虫□（26）溶组织阿米巴（27）其他2、农药及化学物：（1）有机磷□（2）有机汞□（3）有机氯□（4）砷化物□（5）亚硝酸盐□（6）棉酚□（7）甲醇□（8）钡盐□（9）氟化物□（10

4、）铊□（11）铅□（12）有机锡□（13）毒鼠强□（14）敌鼠钠□（15）其他3、有毒动植物：（1）河豚鱼□（2）高组胺鱼类□（3）鱼胆□（4）有毒贝类□（5）动物甲状腺□（6）菜豆□（7）发芽马铃薯□（8）毒蘑菇□（9）曼陀罗□（10）毒麦□（11）白果□（12）含氰甙类植物□（13）大麻油□（14）桐油□（15）其他负责处理事件单位：单位负责人：报告人：报告日期：年月日填卡说明：一、制卡目的及时掌握食品安全事件的发生情况，确定发生原因，分析发生规律，以便采取有效防治措施，减少和控制食品卫生事件的发生。二、统计范围全省范

5、围内发生的未分级食物中毒事件。三、指标解释1、事件编号指食品安全事件报告单位在本年度内报告本卡的顺序号，由填报单位填写，以便复核查对。2、事件类型发生在学校等重要场所以外的一次中毒人数30人以下，无死亡病例报告的食物中毒事件。3、发生时间指开始进食引起发病食物的时间。4、发生地点指引起发病食物的进食地点。5、发生场所指引起发病食物的进食场所。6、食用人数指引起发病食物的进食人数。7、发病人数指因食用了引起发病食物而表现有临床症状的人数。8、就诊人数指因食用了引起发病食物而表现有临床症状并到医院就诊的人数。9、引发事件食物指

6、含有确定或不确定（指经流行病学确认）的有毒物，被食用后引起发病的食物。10、责任单位指因生产、加工、经营过程中的原因或其他原因而提供了引起发病食物的单位，包括家庭、饮食单位、生产企业或商店等。11、事件发生原因指导致食品卫生事件发生的直接原因，包括生产、加工、经营过程不符合卫生要求以及误食有毒物品等。12、致病因素指经实验室检验或流行病学调查确认的导致食品卫生事件发生的具体因素，包括微生物、动植物性等因素。对于暂无法确定的致病因素，但又经流行病学调查确认是由食物引起发病的，填入“其他”中。