健康教育空白表格

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1、健康教育资料分卷封面(方正小标宋一号)健康教育资料第×卷(××年度)××××卷（黑体二号）××××××单位（仿宋三号加盖公章）控烟工作检查记录无烟单位检查时间检查人员检查情况：禁烟制度：1、有2、无禁烟标志：1、有2、无禁烟监督员：1、有2、无现场检查记录：无烟单位检查时间检查人员检查情况：禁烟制度：1、有2、无禁烟标志：1、有2、无禁烟监督员：1、有2、无现场检查记录：健康教育设备一览表名　称品　牌型　号数　量价　位金额合计健康教育经费预算年度：2012年项目：健康教育预算：1、印制宣传资料元；2、制作宣传栏期，需要元；3、制作宣传横幅条，需要元；4、开展健康教育活动经费元。5、……

2、；6、……；全年共计预算元健康教育经费开支记录表日期项目金额金额合计：注：指印刷、购买健康教育资料，开展健康教育活动，宣传阵地建设，购置器材设备等。附发票复印件。健康教育活动记录（2011年8月前）时　间：　　　　　　　　　　　地　点：组织者：　　　　　　　　　　　形　式：教育者：　　　　　　　　　　　规　模：受众及人数：　内　容：　效　果：健康教育宣传栏出刊记录（2011年8月前）出刊时间：文字编辑：美术设计：审核：面　　积：出刊内容：出刊照片：备注：健康教育资料领取登记（从上级领取的记录）领取时间资料名称数量领取人合计健康教育资料发放记录表（向基层网络单位发放记录）领取时间资料内容

3、数量领取人合计照片号/底片号照片号/底片号照片号/底片号事由：事由：事由：时间：时间：时间：地点：地点：地点：人物：人物：人物：参见号：参见号：参见号：照片号/底片号照片号/底片号照片号/底片号事由：事由：事由：时间：时间：时间：地点：地点：地点：人物：人物：人物：参见号：参见号：参见号：照片号/底片号照片号/底片号照片号/底片号事由：事由：事由：时间：时间：时间：地点：地点：地点：人物：人物：人物：参见号：参见号：参见号：照片号/底片号照片号/底片号照片号/底片号事由：事由：事由：时间：时间：时间：地点：地点：地点：人物：人物：人物：参见号：参见号：参见号：健康教育活动记录表（201

4、1年8月后启用）活动时间：活动地点：活动形式：主办单位：合作伙伴：参与人数：宣传品发放种类及数量：活动主题：宣教人：活动小结：活动评价：存档材料请附后：□书面材料□图片材料□印刷材料□居民签到表□影音材料□其他材料负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育宣传栏出刊录（2011年8月后启用）出版日期本年期次宣传栏位置负责人/科室主题标题摘要照片存档材料请附后：□底稿材料□图片材料□印刷材料负责人（签字）：填表时间：年月日