门诊慢性病鉴定报名材料清单

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1、门诊慢性病鉴定报名材料清单一、门诊慢性病病种范围（一）东营市城镇职工门诊慢性病病种范围1.恶性肿瘤（含白血病）2.器官移植（抗排异治疗）3.慢性肾功能衰竭﹝包含透析治疗（尿毒症）和非透析治疗﹞4.精神分裂症及偏执性精神病5.抑郁症及双相情感障碍6.慢性阻塞性肺病7.支气管哮喘8.支气管扩张9.慢性肺源性心脏病10.肺间质纤维化11.慢性肝炎12.肝硬化13.溃疡性结肠炎14.高血压病15.冠心病(包含心绞痛、心肌梗死)16.慢性心功能不全（包含左心功能不全、右心功能不全）17.慢性肾小球肾炎18.肾病综合症19.原发性骨髓纤维化20

2、20.过敏性紫癜并肾病21.真红细胞增多症22.骨髓增生异常综合症23.原发性血小板增多症24.类风湿性关节炎25.多发性大动脉炎26.多肌炎和皮肌炎27.干燥综合症28.强直性脊柱炎29.股骨头坏死30.糖尿病31.骨软化病32.瑞特综合症33.再生障碍性贫血34.癫痫35.系统硬化病36.白塞病37.成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合症）38.系统性红斑狼疮39.垂体瘤40.甲状腺功能亢进症41.甲状腺功能减退症42.帕金森病43.重症肌无力2044.肝豆状核变性45.脑梗塞及脑出血（恢复期及后遗症期）46.慢性球后视神经炎4

3、7.银屑病48.血友病（二）东营市城乡居民门诊慢性病病种范围1.恶性肿瘤（含白血病）2.器官移植（抗排异治疗）3.精神分裂症及偏执性精神病4.抑郁症及双相情感障碍5.苯丙酮尿症6.尿毒症（指慢性肾功能衰竭透析治疗）7.再生障碍性贫血8.慢性肝炎9.肝硬化10.糖尿病11.高血压病12.慢性心功能不全（包含左心功能不全、右心功能不全、肺源性心脏病）13.类风湿性关节炎14.脑梗塞15.脑出血（恢复期及后遗症期）16.慢性肾小球肾炎17.股骨头坏死18.系统性红斑狼疮2019.帕金森病20.银屑病21.系统硬化病22.强直性脊柱炎23.

4、成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合症）24.甲状腺机能减退症25.癫痫26.白塞病27.瑞特综合症28.血友病29.脑性瘫痪30.孤独症31.智力障碍备注：1.以上病种中恶性肿瘤（含白血病）、器官移植、慢性肾功能衰竭（透析治疗）、苯丙酮尿症、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍（躁狂抑郁性精神障碍）六种为特殊门诊慢性病病种，其他均为普通门诊慢性病病种。2.参加城乡居民基本医疗保险的精准扶贫人员，享受门诊慢性病病种扩大到城镇职工门诊慢性病范围。二、受理清单说明：①申报人需持身份有效证件进行门诊慢性病鉴定申报，委托他人办理的

5、，需携带委托书；②医学材料中住院病历均以医疗机构取得件为准，门诊病史材料中需包含盖章的门诊诊断证明；③一般情况下，报名材料以以下清单为准，特殊情况可电话咨询0546-6378605或12333。20（一）特殊门诊慢性病1.恶性肿瘤（1）《东营市医疗保险特殊门诊慢性病鉴定申报表》一份（内含近期一寸免冠照片一张）；（必需材料）（2）包含病理报告的住院病历（因病情特殊未做病理检查的，提交二级及以上医院作出明确诊断的住院病历及影像资料）；（必需材料）（3）包含放化疗、介入、消融、靶向、内分泌、细胞因子等针对肿瘤的治疗方案或治疗医嘱的住院病历

6、或门诊病历及盖章的门诊诊断证明。（必需材料）2.器官移植（1）《东营市医疗保险特殊门诊慢性病鉴定申报表》一份（内含近期一寸免冠照片一张）；（必需材料）（2）心、肝、肾、肠、胰腺、角膜等器官移植手术住院病历；（必需材料）（3）包含抗排异治疗方案或手术医院抗排异医嘱的住院病历。（必需材料）3.慢性肾功能衰竭（透析治疗，即尿毒症期）（1）《东营市医疗保险特殊门诊慢性病鉴定申报表》一份（内含近期一寸免冠照片一张）；（必需材料）（2）二级及以上医院作出明确诊断的住院病历；（必需材料）（3）包含透析治疗方案或医嘱的住院病历。（必需材料）（4）肾

7、功能检查报告单（有肌酐或肌酐清除率相关检查指标）。（5）规律透析治疗的诊疗记录。（6）双肾B超检查报告单。（7）血常规检查报告单中含HB数值。20备注：（4）（5）必备其中一项，（6）（7）必备其中一项。4.精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍（躁狂抑郁性精神障碍）（1）《东营市医疗保险特殊门诊慢性病鉴定申报表》一份（内含近期一寸免冠照片一张）；（必需材料）（2）二级及以上精神病专科医院出具的住院病历（病程一年以上）；（必需材料）（3）医院盖章的二级及以上精神病专科医院出具的治疗方案或治疗医嘱；（必需材料）（4）近1个月以

8、来的诊疗用药情况。（必需材料）5.苯丙酮尿症（1）《东营市医疗保险特殊门诊慢性病鉴定申报表》一份（内含近期一寸免冠照片一张）；（必需材料）（2）市新生儿疾病筛查中心出具的《苯丙酮尿症（PKU）诊断证明书》;（必需材料）（3）与申报病种