农场基本情况调查表

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1、畜禽养殖基本情况调查表OCD-YJL-D-004(0/1)基本情况调查表（畜禽养殖）发布日期：2015年12月22日第次修订日期：年月日实施日期：2015年12月22日第2页共9页畜禽养殖基本情况调查表OCD-YJL-D-004（0/1）畜禽养殖基本情况调查表一、认证基本信息1.认证委托人名称：2.有机生产操作形式：□自营□委托管理：（□农户□基地□其他：）□协议生产（□农户□基地□其他：）有机生产操作农户数：人。3.认证委托人及其场所是否获得其他认证机构颁发的认证证书？□否；□是：认证机构名称：，获证时间：，证书编

2、号：。4.认证委托人及其场所在5年内是否被暂停/撤销过认证证书？□否；□是，被撤销时间：，被撤销原因：。被暂停时间：，被暂停原因：。5.认证委托人在5年内是否受到过行政处罚？□否；□是，处罚部门：，被处罚原因：。是否完结：□否；□是。6.认证委托人在5年内是否发生过重大安全事故？□否；□是，时间：，原因：，说明：。7.是否存在被其他机构拒绝申请受理或认证决定不通过等情况？□否；□是，时间：，原因：，说明：。8.上年度证书编号及有效期。修订日期：年月日发布日期：2015年12月22日实施日期：2015年12月22日第8

3、页共8页畜禽养殖基本情况调查表OCD-YJL-D-004（0/1）再认证适用9.上年度不符合项是否已关闭？□是；□否，变化情况说明：10.是否发生变化？□否；□是，变化情况说明：11.上年度是否存在遗留问题未解决？□否；□是，变化情况说明：二、生产单元1.认证委托人养殖场面积：；养殖品种：；申请认证的品种及数量：2.本次申请的有机畜禽养殖是否为独立生产单元？□是；□否，说明：3.有机畜禽养殖单元内是否存在平行生产或非有机生产？□是，说明：□否4.有机养殖区与常规养殖区是否完全分开？□是；□不涉及；□否，说明：5.基地

4、所有权及经营权是否明确？□是；□否，说明：6.畜禽的饲养方式？□自然放养□圈舍养殖□圈舍养殖+自然放养□其他。7.申请养殖产品情况序号产品名称养殖规模产量引入/繁育时间出栏时间备注三、环境1.□是；□否，说明：修订日期：年月日发布日期：2015年12月22日实施日期：2015年12月22日第8页共8页畜禽养殖基本情况调查表OCD-YJL-D-004（0/1）养殖场是否距离生活饮用水源地、动物屠宰加工场所、动物和动物产品集贸市场500米以上；距离种畜禽场1000米以上；距离动物诊疗场所200米以上；动物饲养场（养殖小区

5、）之间距离不少于500米？2.养殖场是否距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上？□是；□否，说明：3.养殖场是否距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域及公路、铁路等主要交通干线500米以上？□是；□否，说明：4.是否有证据表明有机养殖使用的水质符合GB5749的规定？□是，证明材料：□否，说明：5.养殖场区周围是否建有围墙，且生产区与生活区分开，并设有隔离设施？□是，描述：□否，说明：6.是否有证据表明有机畜禽养殖污染物排放符合GB18596中的规定？□是；□否，说明：7.畜禽养殖的畜舍建设和活动空间是否

6、符合GB19630.1-2011附录D中的规定？□是；□否，说明：8.畜禽的饲养环境是否GB19630.1-2011中8.5.1中的规定？□是；□否，说明：9.畜禽饲养数量是否在养殖场或牧场承载量的范围内？□是；□否，说明：四、投入物质1.所有投入物质是否涉及转基因物质？□是，说明：□否2.饲料2.1饲料成分、配比及性质：（含饲料添加剂）序号成分比例性质：有机/常规/天然来源：外购/自制备注修订日期：年月日发布日期：2015年12月22日实施日期：2015年12月22日第8页共8页畜禽养殖基本情况调查表OCD-YJL

7、-D-004（0/1）2.2使用的添加剂是否在有机产品标准GB/T19630.1-2011的表B.1范围内？□是；□不涉及；□否，说明：3.畜禽的引入3.1是否存在畜禽引入情况?□是，说明：□否；□不涉及。3.2.引入的常规畜禽是否符合GB19630.1-2011中8.3.1的规定？□是；□不涉及；□否，说明：3.3.是否有常规引入的母种畜禽？占同种有机母畜禽的比例？□是，所占比例□否；□不涉及。3.4.常规引入的畜禽是否经过了相应的转换期？□是；□不涉及；□否，说明：4.畜禽药物使用及疫苗接种使用情况4.1是否使用

8、过涉及基因工程的药物？□是，说明：□否；□不涉及。4.2是否使用过涉及化学合成的药物或抗生素？□是，说明：□否；□不涉及。4.3是否使用了基因工程疫苗？□是，说明：□否；□不涉及。4.4.使用过抗生素或化学合成的兽药治疗的畜禽是否进行标记？并说明畜禽年龄及12个月内使用几个疗程？（驱除寄生虫、疫苗接种除外）□是，说明：□否；□不涉及。5.1是否