用人单位职业卫生信息档案表

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1、南京市用人单位职业卫生基础档案用人单位名称南京市卫生局制一、基本情况：1.1单位名称1.2单位地址注册地实际生产经营地邮政编码1.3所属行业()1煤炭2石油和天然气3石化4电力5核工业6金属7机械8电子9化工10医药11建材12交通13铁道14水利15农业16轻工17森林工业18纺织19其他1.4单位性质()1国有与国有控股2外商独资3中外合资4民营1.5法定代表人或负责人1.6联系人所在部门联系电话1.7.1现有职工总人数其中劳务派遣用工人数1.7.2从事接触职业危害因素作业人数其中劳务派遣用工人数1.8主要工艺流程

2、和产生职业危害的关键节点二、职业卫生管理组织情况：2.1是否成立职业卫生管理组织()1是2否2.2职业病防护是否纳入法定代表人或负责人目标管理责任制()1是2否2.3.1是否配备职业卫生专业人员()1是2否2.3.2如配备职业卫生专业人员，请填写：其中专职人；兼职人2.4是否制定职业病防治计划和实施方案()1是2否2.5是否制定应急预案()1是2否2.6.1应急装备是否完善()1是2否2.6.2应急装备有哪些2.7上年度落实职业病防治经费金额：万元三、存在职业危害因素的种类和劳动者接触情况：注：1.（）内请填写职业危害

3、因素的具体名称。2.接害人次数是指劳动者同时接触两种以上的职业危害因素时，分别进行计数。如：某铸造工人同时接触粉尘和噪声，进行统计时计2人次。种类职业危害存在（是√否×）接害人次数粉尘类矽尘小计：石棉尘其他（）化学物质类高毒物品金属与类金属（）小计：有机溶剂（）气态毒物（）其他（）一般有毒物品（）物理因素类高温小计：噪声振动其他（）放射物质类（）生物因素类（）接害总人次数合计：四、职业健康监护注：本项仅对接触或者可能接触职业危害因素的劳动者的相关情况进行填写。4.1上岗前健康检查上年度新上岗人数已进行上岗前健康检查人数

4、检出职业禁忌人数4.2在岗期间健康检查上年度在岗期间应检人数已检人数检出疑似职业病人数检出职业病人数调离原岗位人数4.3离岗时健康检查上年度离岗人数已检人数疑似职业病人数检出职业病人数4.4应急的健康检查上年度造成或可能造成急性职业病危害的事件应急应检人数已检人数造成健康损害人数4.5上年度应建健康档案数实建健康档案数4.6职业病人现患数4.7.1进行职业健康体检的机构名称4.7.2组织进行职业健康体检机构的资质情况()1有2无3不知道4.8.1职业健康检查结果是否告知劳动者()1是2否4.8.2如告知，请填写采用何种

5、告知形式()1口头2发放体检报告3其他五、职业卫生培训5.1上年度法定代表人或负责人是否接受过卫生行政部门组织的职业卫生培训1是2否()5.2上年度内部是否组织劳动者开展职业卫生培训1是2否()5.3劳动者应培训人数已培训人数六、职业卫生前期防护请填写2006～2009年度可能存在职业病危害的新、改、扩建设项目的相关情况序号项目名称项目核准或审批级别1部级2省级3市级4区县立项时间职业病危害预评价严重职业病危害项目防护设施职业病危害控制效果评价一般/严重职业病危害项目竣工验收是否进行职业卫生服务机构名称评价时间评价结论

6、：1轻微2一般3严重经卫生部门：1备案2卫生审查3未经过经卫生部门设计审查：1通过2不通过经卫生部门验收：1合格2不合格是否进行职业卫生服务机构名称评价时间评价结论：1通过2不通过经卫生部门：1备案2卫生审查3未经过经卫生部门：1验收通过2验收未通过3未验收陪同检查人员签名监督员签名：检查日期：年月日被检查单位签章：