上海市医学领军人才

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1、闵行区青年医师培养计划申请表第四批（2016年）姓名：申报类型：所在单位：通讯地址：手机号码：电子邮箱：填写日期：闵行区卫生和计划生育委员会制7填写说明一、申报类型:分为临床医师、社区全科医师、急救医师、公共卫生医师。二、申报材料应填写完整，不得空项、漏项。三、填写内容实事求是、内容翔实、文字精炼。四、申报书采用A4纸，正反面打印，于左侧装订；申报书、附件分别装订。五、请用人单位认真审核，确保信息真实、完整。六、请同时报送纸质和电子文档，其中：纸质文件一式二份。7一、基本信息表姓名性别出生年月年月照片政治面貌进本单位时间年月学历学位毕业院校所学专业工

2、作部门技术职称行政职务有无住院医师/全科医师规范化培训合格证书指导教师技术职称行政职务指导教师简介：单位联络员联系电话工作部门职务7二、主要学历（填写本科及以上学历）起止年月院校名称地点所学专业学历学位三、主要工作经历起止年月单位部门从事专业职称四、工作实绩近二年工作数量、工作质量根据《工作实绩考核表》要求填写，装订在本页之后（全科医师无需填写）；职业道德、服务满意度情况概述（包括有无投诉、工作总体完成情况等）：7五、近三年来承担科研项目情况序号项目名称经费（万元）起止年月项目来源本人排名六、近三年发表论文论著情况序号论文论著名称发表期刊卷号、时间及

3、页码本人排名七、近三年获荣誉、奖励情况序号年份考核等次八、近二年来参加公益活动情况序号年份公益活动名称7九、培养计划（培养计划包括具体培养内容和措施、实施的时间节点，单位予以条件支撑、经费保证等。不够可另附页。）总体培养目标、培养计划：7十、本人及导师签字本人签字：年月日导师1签字：年月日导师2签字：年月日十一、培养单位意见单位负责人签章单位公章年月日十二、闵行区卫生和计划生育委员会意见单位负责人签章单位公章年月日7