职工工伤事故备案表

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1、附件1职工工伤事故备案表社会保险登记证编号单位全称法定代表人单位性质主管部门联系人联系电话单位住所地及邮编职工姓名性别身份证号码家庭住址联系电话社会保障号码职　　业事故发生时间参保情况事故经过、诊治时间及受伤部位：现场证人姓名身份证号码救治医疗单位名称注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。如未在上述规定时限内提交的

2、，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。—13—附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部　制—13—填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6.职业病名称按照职业病诊

3、断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证

4、明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏

5、，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。—13— 职工姓名性别出生年月身份证号码工作单位联系人联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：—13— 受伤害职工或亲属意见：  签字年月日用人单位意见： 法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：   印章年

6、月日备注： —13—附件3×××劳动和社会保障局工伤认定申请补正材料告知书（存根）（编号） （申请人）：你（单位）于年月日向我局提交的工伤认定申请，经审查缺少以下材料：请你（单位）于年月日前将补正材料报送本机关。本机关在收到你（单位）的补正材料后，决定是否受理。（章）年月日领取人签字：联系电话：_______________________________________________________×××劳动和社会保障局工伤认定申请补正材料告知书（编号） （申请人）：你（单位）于年月日向我局提交的工伤认定申请，经审查缺少以

7、下材料：请你（单位）于年月日前将补正材料报送本机关。本机关在收到你（单位）的补正材料后，决定是否受理。（章）年月日—13—附件4×××劳动和社会保障局工伤认定申请受理通知书（存根）（编号）（申请人）：你（单位）报来的工伤认定申请材料，经审查，符合本机关受理条件，根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》等有关规定，本机关决定受理，并自即日起60日内作出工伤认定决定。（章）年月日领取人签字：联系电话：_______________________________________________________×××劳动和社会保障局工

8、伤认定申请受理通知书（编号）（申请人）：你（单位）报来的工伤认定申请材料，经审查，符合本机关受理条件，根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》等有关规定，本机关决定受理，并自即日起60日内作出工伤认定决定。（章）年月日—13—附件5×××劳动和社会保障局工伤认定申请不予受理通知