医疗整形美容门诊病例模板

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1、重睑术主诉：单眼皮，影响美观5年余现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右

2、侧未见重睑皱褶。（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。初步诊断：1.双侧单睑2.处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。2，术后抗炎、消肿等治疗。医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计

3、的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线

4、上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未

5、予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。专科检查：头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约2mm，睁闭眼时可见多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称，上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左侧更为严重，睁眼时呈“三角眼状”。上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。双侧瞳孔等大、等圆，下睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重，表面皮肤颜色偏黑，下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。外眦处可见明显鱼尾纹或外

6、眦角下垂；下睑沟凹陷不明显。辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性；BS：6.6mmol/L。初步诊断：1.上睑皮肤松弛2.下睑袋处理：1.局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”；2.术后抗炎、止血等对症治疗。医师签名：眼袋分型：1、单纯皮肤松弛型；2、眶脂肪脱垂型；3、单纯眼轮匝肌肥厚型；4、混合型。严重程度可分为轻度、中度、重度。手术分型：经皮肤入路法（外路法）、经结膜入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋内容物轻度膨出的下睑眼袋。术前检查;1坐位、仰卧位检查：有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松

7、弛下垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。2、睁闭眼、张开口试验：估计多余的皮肤量.下睑袋矫正术-（弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术）主诉：下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观15年余现病史：患者于15年前无明显诱因发现下睑出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下睑局部膨隆、突出，一直未予诊治，近年来，自觉下睑形态严重影响美观，今来我中心就诊，要求手术治疗。既往史：既往体健，否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。专科检查：头颅五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑皮肤松垂，局部静态性

8、皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重；下睑沟略有凹陷。辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性；血糖：5.6mmol/L。初步诊断：下睑袋处理：1.局麻下行“下睑袋矫正术”；2.术后抗炎、止血等对症治疗。医师签名：手术记录1：外切术前拍照,于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。患者平卧位，常规消毒铺巾。行右侧下睑术区局部