全区建档立卡农村贫困人口“因病致贫、因病返贫” 调

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1、附件1自治区建档立卡农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”调查工作领导小组名单组长：李国坚自治区卫生计生委主任副组长：蒋连生自治区卫生计生委副主任莫雁诗自治区扶贫办副主任成员：庞军自治区卫生计生委办公室主任龙莉莉自治区卫生计生委财务处处长罗杰峰自治区卫生计生委医政医管处处长于家新自治区卫生计生委基层卫生处处长陈小兵自治区卫生计生委基层指导处处长王第海自治区卫生计生委机关党委专职副书记、扶贫办主任莫国乾自治区卫生计生委基层卫生处副处长、扶贫办副主任韦克自治区扶贫办行业处副处长吕炜自治区卫生计生统计信息中心主任-1-附件2建档立卡农村贫困人口疾病信息表*姓名：*出生年月：年月家庭编码：

2、*性别：*民族：*证件类型证件号：*联系电话：家庭住址：________省（区、市）_________市（地、州、盟）________县（市、区、旗）________镇（乡）________村人员信息情况1有2无疾病确认1有2无因病致贫因病返贫疾病信息AB主要疾病诊断填疾病分类代码C确诊机构1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心（站）5乡镇卫生院6村医务室D确诊时间E2015年治疗情况E1主要治疗机构1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心（站）5乡镇卫生院6村医务室E2是否住院治疗1是2否全年医疗费用（元）E8治疗效果1治愈2好转3未愈4死亡E3总计E4自付

3、E5新农合E6大病保险E7医疗救助主要致贫疾病

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72、1县2乡3村联系电话：审核人：单位：

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74、1县2乡3村联系电话：-3-性别：1男2女民族代码：01汉族02满族03回族04蒙古族05藏族06维吾尔族07苗族08彝族09壮族10布依族11朝鲜族

75、12侗族13瑶族14白族15土家族16哈尼族17哈萨克族18傣族19黎族20僳僳族21佤族22畲族23高山族24拉祜族25水族26东乡族27纳西族28景颇族29柯尔克孜族30土族31达斡尔族32仫佬族33羌族34布朗族35撒拉族36毛南族37仡佬族38锡伯族39阿昌族40普米族41塔吉克族42怒族43乌孜别克族44俄罗斯族45鄂温克族46德昂族47保安族48裕固族49京族50塔塔尔族51独龙族52鄂伦春族53赫哲族54门巴族55珞巴族56基诺族99其他证件类型：1身份证2残疾证3军官证4无主要疾病诊断：01慢性阻塞性肺气肿02尘肺03先天性心脏病04急性心肌梗塞05风湿性心脏病

76、06心肌病07肝硬化08肾炎09肾病综合症10终末期肾病11脑血管病12老年痴呆13帕金森病14糖尿病15儿童苯丙酮尿症16类风湿性关节炎17系统性红斑狼疮18关节病（髋、膝）19强制性脊柱炎20白血病21血友病22地中海贫血23老年性白内障24先天性唇腭裂25青光眼26神经系统肿瘤27食道癌28肺癌29胃癌30肝癌31胰腺癌32结直肠癌33宫颈癌34卵巢癌35乳腺癌36甲状腺癌37淋巴瘤38膀胱癌39肾癌40重性精神疾病41肺结核病42艾滋病43肝炎44包虫病45血吸虫病46其他46其他疾病种类：4601乙型脑炎4602重症败血症4603重型手足口病4604重症人感染禽流感4

77、605重症出血热4606口腔和咽喉癌（除鼻咽癌外）4607鼻咽癌4608胆囊及胆管癌4609喉癌4610骨癌4611皮肤的黑色素瘤4612前列腺癌4613睾丸癌4614泌尿系统癌（除外肾癌）4615其它部位恶性肿瘤4616再生障碍性贫血和慢性血细胞减少4617严重先天性及获得性溶血性贫血4618外周性大动脉炎4619进行性全身性硬皮病4620血红蛋白病4621出血性结直肠炎和克隆氏病4622严重甲亢4623甲状腺功能减退症（粘液性水肿）4624严重神经肌肉疾病4625截瘫4626中枢神经系统炎性疾病4627重型癫痫4628视网膜脱离和断裂4629新生血管性老年黄斑变性4630严

78、重心律失常4631严重心衰4632肺栓塞4633肺动脉高压4634重型老年慢性支气管炎4635重型哮喘4636急性胰腺炎4637脊椎关节强硬4638进行性结构性脊柱侧突（≥25度）4639重型骨髓炎4640重型子宫内膜异位4641重症女性生殖器脱垂4642危重孕产妇4643新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征）4644先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）4645四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症4646尿道下裂4647多部位骨折4648颅内损伤-3-附件3建档立卡农村贫困人口“因病致贫、因病