药品器械监督文书空表

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1、附表1中华人民共和国药品监督行政执法文书案件移送审批表（）案移审[]号案由：案件来源：当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：受移送机关：主要案情及移送理由：经办人：年月日审批意见：主管领导：年月日附表2中华人民共和国药品监督行政执法文书案件移送书（）案移送[]号____________________________：_____________________________一案，经初步调查，，根据《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：案情简介及有关材料件。（公章）年月日注：

2、本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。附表3中华人民共和国药品监督行政执法文书举报登记表（）举登[]号举报人：联系方式：举报形式：时间：举报内容：记录人：年月日处理意见：负责人：年月日附表4中华人民共和国药品监督行政执法文书立案申请表（湘）食药立申[2004]72号案由：涉嫌生产销售（劣药）六一散当事人：长双鹤医药有限责任司法定代表人（负责人）：地址：长沙市望联系方式：0731—8111970案件来源：省药品检验所抽验案情摘要：该公司于2003年814日从武汉九鼎药业有限公司购入硫糖铝片4800瓶（20件）

3、，标示生产单位：上海（六安）华源制药股份有限公司，批号：030503，规格：0.25g﹡100S/；经省药品检验所抽验，性状不符合规定，至案发时止，已销售4038瓶（库存762瓶），销售价：1.5元/瓶，销售收入：6057元（货值：7085.7）。经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了《药品管理法》第四十九条第一款、第三款第（六）项的规定，申请予以立案。经办人：李铁祥、董树峰2004年6月18日审批意见：________________________________________，本案自年月日起立案，由、、承办。主管领导：年月日

4、附表5中华人民共和国药品监督行政执法文书调查笔录第页共页━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━案由：调查地点：被调查人：___________性别：__职务：被调查人工作单位：__________________________被调查人联系方式：被调查人地址：调查人：、记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━我们是的执法人员执法证件名称、编号是：我们依法向你调查有关问题，请予配合。调查记录：注：被调查人在

5、检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。被调查人签字：附表6中华人民共和国药品监督行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查单位(人)：检查现场：法定代表人（负责人）：____________________________联系方式：检查人：记录人：监督检查类别：检查时间：年月日时分至时分我们是的执法人员、执法证件名称、编号是：我们依法就有关问题，进行现场检查，请予配合。现场检查记录：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，

6、在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。被检查人：附表7中华人民共和国药品监督行政执法文书先行登记保存物品审批表（）登保审[]号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━案由：当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━先行登记保存物品种类：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有关物品予以登记保存。保存地点：保存条件：承办人：____

7、______、__________年月日审批意见：主管领导：年月日附表8中华人民共和国药品监督行政执法文书先行登记保存物品通知书（）登保通[]号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━____________________________：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品（见《先行登记保存物品清单》）予以登记保存。未经本局批准，不得使用、销毁或者转移。保存地点：保存条件：附件：先行登记保存物品清单（公章）年月日本通知书已于年月日时分收到。

8、接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。附表9中华人民共和国药品监督行政执法文书查封扣押物品审批表（）查扣审[]号案由：_____________________________________________________________