放射诊疗许可 - 183成都183青白江

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1、放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”

2、、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DS

3、A介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□大型医用设备配置许可证明文件□《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗设备放射防护性能检测报告□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同

4、位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字()第号附表2放射诊疗设备清单单位名称：序号装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所所在场所防护检测结果附表3放

5、射诊疗专业技术人员一览表单位名称（盖章）放射治疗人核医学人介入放射学人X射线影像诊断人姓名性别出生年月科室执业范围职称从事岗位职业体检情况放射防护培训情况开展个人剂量监测情况备注放射诊疗许可证变更申请表申请单位(盖章)地址负责人申请日期成都市卫生局申请单位负责人地址放射工作人员数原许可证编号发证日期联系人电话经济类型一、变更单位名称：原单位名称：二、变更负责人：原负责人：三、变更单位地址：原单位地址：四、更换射线装置（限原工作场所）更换前装置情况更换后装置情况名称型号生产厂家出厂日期启用日期主要参数所在场所用途名称型号产品编号生产厂家出厂

6、日期启用日期主要参数用途五、增加射线装置装置名称型号生产厂家出厂日期产品编号启用日期主要参数所在场所操作场所用途六、注销射线装置装置名称`型号生产本家出厂日期启用日期主要参数所在场所操作场所用途审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字()第号放射诊疗许可证注销申请表申请单位(盖章)地址负责人申请日期医疗机构名称负责人地址联系人原许可证编号电话发证日期放射工作人员数注销理由原射线装置处置情况装置名称型号生产厂家设备编号主要参

7、数处置方式处置机构名称医疗机构意见：（盖章）法定代表人（负责人）：年月日受理意见签字：年月日审核意见签签字：年月日核准意见签字：年月日注销登记事项放射诊疗卫生许可证件遗失补办申请表（一）原卫生计生行政许可证件登记主要事项许可证件名称许可证件证号单位名称地址法定代表人（负责人）遗失情况说明法定代表人（负责人）签字：单位公章年月日联系人电话（二）受理、审查、核准意见受理意见签字：年月日审查意见签字：年月日核准意见签字：年月日放射诊疗许可校验申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗

8、机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相