病历书写规范(2)

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1、四川省中医医院/成都中医药大学附属医院中医住院病历质量评估标准陈卫银共分为以下八个部分：第一部分病案首页10分第二部分入院记录20分第三部分病程记录25分第四部分手术相关记录10分第五部分上级医师（副高以上）查房记录10分第六部分出院记录及出院证明书10分第七部分辅助检查5分第八部分医嘱及病历书写10分每个部分分为基本要求和扣分项目。第一部分病案首页10分11.1基本要求基本项目填写完整准确2门（急）诊中西医诊断、出院中西医诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照3出院中西医诊断确切、依据充分，主次排列有序

2、基本要求4按照国际疾病分类标准及中医疾病分类编码进行正确分类5入院时情况、出院情况按要求填写6药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写基本要求7麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写8诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限等按实际情况填写9医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名10按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写1.2扣分标准1首页空白单项否决丙级2治疗类别填写错误（中、西、中西）2分3门（急）诊中西医诊断填写错误或漏填2分4入院中西医诊断填写错误或漏填2分5出院主要中西医诊断填写错误或

3、漏填主要诊断单项否决乙级扣分标准6主次中西医诊断选择错误3分7出院中西医次要诊断中有重要遗漏2分/项8出院中西医诊断名称填写不全2分/项9诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）及中医病证分类代码（国2分/项标）进行正确分类10诊断符合情况未按实际情况填写1分/项扣分标准11入出院情况填写错误或遗漏2分12有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分13药物过敏空白或填写有错误2分14Hbs-Ag填写错误或漏填2分15HCV-Ab填写错误或漏填2分扣分标准16HIV-Ab填写错误或漏填5分17血型填写错误单项否决乙级18血型漏填2分19输血品种或输血量填写错误或漏

4、填2分20输血反应填写错误或漏填2分扣分标准21抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分22随诊、随诊期限未按实际情况填写1分23麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填2分/项24切口愈合错填或漏填1分/项25手术操作名称错填5分/项扣分标准26手术操作名称漏填5分/项27手术时间错填或漏填1分28手术者错填或漏填2分29病人基本信息或首页其他项目填写不全1分/项30医院感染错填或未填5分扣分标准31损伤和中毒的外部原因错填或未填2分32首页无主治医师及住院医师签名2分/项33首页无科室主任或副主任医师以上签名3分/项34传染病漏报单项否决乙级35入院时间错填或漏填3分扣

5、分标准36出院时间错填或漏填3分37确诊时间错填或漏填3分38其它非标准化书写1分/项第二部分、入院记录20分2.1基本要求1主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，概括准确、描述清楚2现病史必须与主诉相关、相符，能反应本次疾病(1)发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因(2)主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异基本要求(3)伴随症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状(4)发病以来诊治经过及结果：曾作过任何特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。结合十问简要

6、记录患者发病的寒热、饮食、睡眠、情志、二便等情况⑹描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料基本要求3既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况4个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史基本要求5婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及月经史。6家族史：与本病有关的遗传

7、史。主要亲属成员的健康状况基本要求7中医望、闻、切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等8体格检查：项目齐全。要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录9辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号基本要求10初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。11再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书