陈德昌教授教学ppt课件

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1、如何实践脓毒症菌毒炎并治理论中国人民解放军急救医学中心上海市创伤急救中心第二军医大学长征医院ICU陈德昌概述在美国，每年约有700000例严重脓毒症患者，共花费167亿美元[1]严重脓毒症的死亡率依然在20%-50%，脓毒症休克的死亡率大概为30%-87%[1，2]1.CritCareMed2001;29:1303–13102.JCritCare2009;24:595–602背景现代医学的进步挽救了很多危重病患者的生命。然而，严重脓毒症和脓毒性休克的病死率仍徘徊在50％～80％之间。这些基本情况在世界范围内没有改变。虽然在本世

2、纪的最近十年在世界范围内对脓毒症进行很多基础与临床研究工作，包括2002年Barcelona宣言，2004和2008年脓毒症指南等，在降低脓毒症的病死率方面并没有质的突破。五次脓毒症的重要会议1991芝加哥会议2001华盛顿会议2002巴塞罗那会议2004SSCGuideline2008SSCGuidelineSCC2008由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体的反应性机体反应——过度的全身炎症反应综合征(SIRS)Survi

3、vingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36:296–327严重脓毒症死亡率高达30~50%如何应对这样的挑战？根据患者的病理生理过程寻求个体化治疗至关重要！患者，男性，32岁。于2007年11月21日晚上喝酒及饱食油腻食物，次日中午出现中上腹痛，自服胃药无效，腹痛加剧。于23日至当地中医院就诊，血常规:WBC14.2*10^9/L,中性74.4，血淀粉酶60

4、7u/L，查腹部CT示胰腺肿大伴坏死，胰周有大量渗出，诊断重症胰腺炎，予抗炎，抑制胰液胃肠减压等治疗，腹痛持续无缓解，并出现呼吸困难，口唇发绀，予无创机械通气，转至ICU监护，病情继行性加重，转至我院。入科时患者烦躁，经皮氧饱和度80％，立即行经鼻气管插管，机械通气，FiO2100%，PEEP10，VT440ml，18次/分，血氧饱和度97％，体温高39.5，心率160～180次/分，呼吸42次/分，血压70/50mmHg，腹部重度澎隆。诊断重症胰腺炎；MODS（呼吸、循环、胃肠道、肾）SIRSorSepsis?如何认识SAP

5、的早期感染症状-体温体温逐渐升高到39℃以上，呈持续性高热；或持续在38℃左右波动；或36℃以下低温体征呼吸浅快，常在25次以上，或者呼吸机参数提高窦性心动过速，老年患者可表现为窦性心动过缓和心律失常舒张压可缓慢下降至45~60mmHg，收缩压轻度下降，严重者可出现感染性休克急性中毒面容和精神萎糜是感染的特征之一腹部体征腹部体征并不能完全反映胰腺组织的坏死与感染在非手术治疗好转后再次出现腹腔高压，应警惕胰腺坏死并发感染可能实验室检查血常规C-反应蛋白PCT细胞因子DambraskasZ,etal.ScandJGastroent

6、erol2007;42(10):1256DambraskasZ,etal.ScandJGastroenterol2007;42(10):1256实验室检查C-反应蛋白>81mg/LWBC>13Χ109/L诊断胰腺坏死、感染的正确率达96%以上DambraskasZ,etal.ScandJGastroenterol2007;42(10):1256PCT的作用PCTPCT≤0.1ug/L：感染不存在，禁用抗生素PCT0.1～0.25ug/L：细菌感染可能性小，建议不用抗生素PCT0.25～0.5ug/L：可能有细菌感染，建议抗生素

7、治疗PCT≥0.5ug/L：提示细菌感染强烈，推荐抗生素治疗重症医学专科资质培训教材2009联合实验室指标IL-6PCTCRP诊断胰腺坏死、感染的正确率更高Medicina(Kaunas)2006;42(6):441组织坏死、液体、气体混合形成的非规则“气泡征”是胰腺坏死、感染的征象鉴别：排除肠道内气体CT影像学BalthazarCTseverityindex急性胰腺炎分级A级：胰腺正常，为0分B级：胰腺局限性或弥漫性肿大，为1分C级：除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分D级：除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分E级：胰

8、腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分胰腺坏死程度无坏死，为0分坏死范围≦30%，为2分坏死范围≦50%，为4分坏死范围>50%，为6分&CT严重程度指数＝急性胰腺炎分级＋胰腺坏死程度严重度分为三级：I级，0-3分；II级，4-6分；III级，7-10分，II级以上为重症R