《急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2014版)》要点

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1、《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2014版)》要点一、概述ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）的主要原因是冠状动脉血栓栓塞。静脉溶栓治疗（简称溶栓）溶解冠脉内血栓，从而部分或完全恢复缺血心肌的血流灌注，挽救缺血和频死的心肌。溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点。面对PCI治疗迅速增加，溶栓治疗仍有很大的应用空间，在基础医院尤其如此。当前，应积极推进规范的急性心肌梗死溶栓治疗，以造福更多病人。二、溶栓药物的分类和用法⒈非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶及尿激酶。这类药物对纤维蛋白的降解不具选择性，常导致全身性纤溶活性增高。链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反

2、应，应避免重复使用。尿激酶无抗原性也不引起过敏反应。链激酶和尿激酶的价格便宜。尿激酶的用法：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml生理盐水，30～60分钟静脉滴注。链激酶的用法：150万单位，30～60分钟静脉滴注。⒉特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA(rt-PA，阿替普酶)，系通过基因工程技术制备，可选择性降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小。具有快速、简便、易操作、半衰期4～5min、、无抗原性的特点。rt-PA开通冠脉优于链激酶。已用于临床的新剂型（t-PA突变体）有瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等，其特

3、点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量及不良反应均减少，使用方便。。阿替普酶的用法：(1)90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余35mg于60min持续滴注。最大剂量100mg。(2)3h给药法，首先静脉推注10mg，随后1h持续静滴50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。瑞替普酶的用法：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间大于2min,30min后重复上述剂量。三、溶栓治疗溶栓治疗开始时间越早，获益越大，疗效越好。有条件的可以进行院前溶栓。非S

4、T段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）及不稳定性心绞痛(UA)，溶栓治疗不但无益，可能有害。溶栓治疗不需等待心肌损伤标志物升高，尤其是一些就诊较早的患者。⒈溶栓治疗的适应证：首先，患者应明确诊断为STEMI，并符合下列表现：⑴STEMI症状出现12h内，心电图两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者。⑵STEMI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状及心电图仍然有ST段抬高。⒉溶栓治疗的禁忌证及注意点溶栓治疗的绝对禁忌证：⑴出血性卒中或原因不明的卒中；⑵6个月内的缺血性卒中；⑶中枢神经系统创伤或肿瘤；⑷近期

5、（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；⑸近期（1个月）胃肠道出血；⑹主动脉夹层；⑺出血性疾病；⑻难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。溶栓治疗的相对禁忌证：⑴6个月内的短暂性脑缺血发作（TIA）；⑵口服抗凝药；⑶血压控制不良（SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg）；⑷感染性心内膜炎；⑸活动性肝肾疾病；⑹心肺复苏无效。注意点：在考虑进行溶栓前，了解患者是否存在溶栓禁忌证。STEMI患者如有发生致命性出血风险应当选择PCI而非溶栓治疗。≥75岁患者首选PCI,选择溶栓治疗时酌情考虑减少溶栓药物的剂量。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效⒊溶栓与PCI的选择根据患者到达首诊医院采取最佳

6、的再灌注方法（PCI或溶栓疗法）。与溶栓相比，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，应鼓励有条件、有经验并能进行24hPCI的医院积极开展直接PCI。符合溶栓适应证及无禁忌证的STEMI的患者，下列情况首选溶栓治疗。⑴不具备24h急诊PCI治疗条件的医院⑵不具备24h急诊PCI治疗条件也不具迅速转运条件的医院。⑶具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟；⑷具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续＞3h，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min;四、溶栓疗效评估溶栓开始后6

7、0~180min应当监测临床症状、心电图ST段抬高的程度及演变和心律的变化。临床常用的间接判定溶栓疗效的指标包括症状、心电图、心肌损伤标志物峰值、再灌注心律失常，其中心电图及心肌损伤标志物峰值前移最重要。⑴治疗开始后30～90min内抬高的ST段至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评估）。⑵患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。⑶心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB峰提前到发病12～18h内，肌钙蛋白峰值提前到12