居民健康档案规范填写[20页]

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1、封面作者：ZHANGJIAN仅供个人学习，勿做商业用途16/20居民健康档案填写规范制作人：姜骞16/20编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位）必填封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部注意：不能写村医电话联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写

2、村卫生室）责任医生：必填建档日期：必填年月日建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期16/20附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号必填工作单位未成年填未成年或无工作，不要写学生农民写务农本人电话本人无电话可以不填联系人姓名可以填亲友的联系人电话必填常住类型1户籍2非户籍必填□民族01汉族99少数民族□（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1

3、阴性2阳性3不详□/□（注意：血型必填，不知道可以填不详）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详必填□职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□（学生填8无职业，但要在后面注明在校学生）婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况必填□医疗费用支付方式1城镇职工

4、基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他（必填）□/□/□药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他必填□/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线必填□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中（6.恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）8严重精神障碍　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月（

5、既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）手术1无2有：名称①时间/名称②时间（必填）□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间（必填）□输血1无2有：原因①时间/原因②时间（必填）□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中16/208严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他（家族史必填）遗传病史1无2有：疾病名称必填□残疾情况1

6、无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾（中风，失明，言语残疾也可以填写）□/□/□/□/□/□生活环境*（可以不填）厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□生活环境可以不填健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□体检日期年月日必填（体检时间要求写8位，具体时间与随访表

7、上一致）责任医生必填内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他（必填）询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温必填℃脉率次/分钟必填，正常人心率与脉率相等呼吸频率必填（12—20）R：P=1：4次/分钟血压（老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左

8、侧血压，相差应该在10mmHg之内）左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意65岁以上老年人必填□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）65岁以上老年人必填□16/20老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分推荐项目，可不填□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检