误诊为肾综合征出血热56例病例分析

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1、误诊为肾综合征出血热56例病例分析赵艳梅(辽宁省丹东市传染病医院辽宁丹东118002)【中图分类号】R692［文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)39-0049-02肾综合征出血热是由汉坦病毒引起、经鼠传播的一种自然疫源性急性传染病。临床以急性起病、发热、休克、低血压、出血和肾脏损害等为特征［1］。我院2008年一2010年收治的发热患者中有56例患者被误诊为肾综合征出血热,现报告分析如下。1临床资料56例均为住院患者，男性46例，女性10例，年龄20—71岁,平均42.5岁。入院前均有发热，发热时间2-10天，伴有头痛、腰痛、周身乏力不适，部

2、分患者有消化道症状及较重的中毒症状。化验血WBC1.4—36.0×109/L,PLT24—305×109/L,肝功ALT45例升高，AST升高47例，TBIL升高32例，尿蛋白+〜+++、尿BLD阳性39例,LDH、CK升高51例，以疑似肾综合征出血热经门诊收住院或诊断为肾综合征出血热由下级医院转入我院。2结果住院后经过全面系统的检查，最后确诊为立克次体感染27例，败血症6例，恶性疟2例，伤寒2例，上感4例，疑似发热伴血小板减少综合征15例。患者经治疗临床症状缓解治愈出院55例，疑似发热伴血小板减少综合征死亡1例。3讨论肾综合征出血热是汉坦

3、病毒引起，是目前临床上表现最为复杂、病情变化最为迅速、可累及全身所有器官和组织的一种疾病。肾综合征出血热以突然发热起病、发热期临床表现除发热外尚有全身感染中毒症状、毛细血管损害症状、肾脏等器官损害表现。随着病情进展亦可出现一些特殊临床表现，这是造成误诊误治的主要原因［2］。现分述如下：3.1在一般情况下伤寒和上感与肾综合征出血热不太容易混淆，只是在一些不典型的上感和伤寒病人中可能发生误诊。伤寒和上感血WBC偏低，尿蛋白阳性（热性蛋白尿），有部分肾综合征出血热病人发病早期血WBC偏低，尿蛋白阳性，类似“感冒”，但伤寒和上感缺少“三红”“三痛”表现，尿BLD阳性少见，

4、热退后症状缓解，只要认真检查，较易鉴别。3.2立克次体感染、败血症、恶性疟、发热伴血小板减少症有些病例与肾综合征出血热极易混淆。3.2.1立克次体感染立克次体感染患者多来自农村，病理变化与肾综合征出血热有许多相似之处。立克次体感染具有起病急、持续发热、头痛、腰痛、全身乏力不适、中毒症状较重，可出现较严重的消化道症状；查体可见面色潮红，球结膜充血水肿，皮肤可有出血点。实验室检查：血白细胞总数增高，也可见异型淋巴细胞，血小板可减少，尿中可出现不同程度的蛋白及潜血，肝功异常，低蛋白血症，心肌受累［3］。这些表现与肾综合征出血热极为相似，发热早期很难鉴别。因此对于临床上发

5、热超过一周的诊断为肾综合征出血热的患者应进一步做相应的检查，必要吋可诊断性用药，口服四环素类药物，应用1—2天即可热退，其他症状很快缓解，即可做相应的鉴别。3.2.2败血症败血症是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为起病急，发冷寒战、高热、严重毒血症症状；实验室检查白细胞升高，血小板可减少，尿蛋白阳性，症状严重甚至可发展为休克，易误诊为肾综合征出血热发热期与低血压期垂叠。但败血症血培养可阳性，有效的抗生素治疗很快缓解，因此可做相应的鉴别。3.2.3恶性疟恶性疟可出现持续高热、头痛、极度衰竭、全身肌肉酸痛和消化道症状，实验

6、室检查血白细胞总数正常或偏低，血小板减少，肝功异常，尿蛋白阳性，易与肾综合征出血热相混淆。因此提醒我们应详细询问流行病学史,即可做相应的鉴别。3.2.4发热伴血小板减少综合征发热伴血小板减少综合征是近年来相继发现以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病，其中少数重症患者可因多脏器损害，救治无效死亡。发热伴血小板减少综合征起病急，主要临床表现为发热，体温多在38°C以上，垂者持续高热，可达40°C以上，部分病例热程可长达10天以上。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血等，可因多脏器功能衰竭死亡。实验室检查:血白细胞计数减少；血小板降低，半数以上病例出

7、现蛋白尿（+〜卄+）,少数病例出现尿潜血或血尿。生化检查可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主。因此根据流行病学史，发热吋间较长并且伴有外周血血小板和白细胞均减少，以及多脏器功能损害为主，可做相应的鉴别。肾综合征出血热的早期诊断、早期治疗是减少并发症及降低病死率的关键，其早期有以下表现：发热伴有明显的消化道症状；发热伴有头痛、腰痛、眼眶痛或腰痛；发热伴有皮肤潮红、皮肤出血点及球结膜充血；发热伴有血小板减少；发热伴有白细胞升高及异型淋巴细胞；发热伴有尿蛋白阳性；发热伴有多脏受累；发热伴有低血压休克［2］。因此不难看出，肾综合

8、征出血热早