附件一高等学校学生及家庭情况调查表

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1、附件1:高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生基本信息姓名性别ns生年月民族政治面貌身份证号码联系电话个人特长宗教信仰□有□无教派名称f驚囂□是□否农村五保户单亲□是□否烈上或优抚对象子女□是□否孤残□是□否属不适应某种场合或某种活动的特异体质□是□否若是，请详细说明重大疾病史□有□无若有，请详细说明身体需要特殊照顾□是□否若是，请详细说明家庭通讯信息家庭详细通讯地址邮政编码家庭联系电话（区号）一村委会（居委会）联系电话家庭主要成员情况称呼姓名年龄工作（学习）单位及职务年收入（元）健康状况宗教信仰无教派名称学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信

2、息响庭济况关息影家经状有信家庭人均年收入（元）。学生本学年己获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他需要说明的情况：。现有承担学费、生活费、住宿费经济能力情况学费元，月生活费元,住宿费元家庭所在地最低一生活保障标准兀签章学生本人学生家庭所在地村委会或居委会审核意见在背面对应项目前□内打j经办人签字：（单位盖章）年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门审核意见经办人签字：（单位盖章）年月日家长或监护人民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）一传真注：须提供孤、残、烈士或优抚对象子女

3、、低保家庭、农村五保户、病历等证件复印件或证明；此表可代替困难证明；正反面打印。家庭经济情况量化测评指标体系一级指标二级指标主要观测点参考权重得分备注1、烈士子女家庭经济困难1002、孤儿无经济来源、无社会福利机构收养1003、学生生源地（15分）3.1东部地区（10）东部地区的城镇5东部省份：辽宁、北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、东部地区乡村8东部地区国家级贫困县10福建、山东、广东、海南3.2中部地区（12）中部地区的城镇7中部省份：吉林、黑龙江、山西、安徽、江西、河南、湖北、中部地区的乡村10中部地区的国家级贫困县12湖南3.3西部地区（15）西部地区的城镇10西部省份：内

4、蒙、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、西部地区的乡村12西部地区的国家级贫困县15陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆4、学生家庭主要成员状况（40分）4.1父母双亲健康状况（20分）单亲家庭，父（母）身体健康8可复选，但总分不超过本栏最高分单亲家庭，父（母）近期患一般性疾病11单亲家庭，父（母）长期患病（慢性病）或残疾16单亲家庭，父（母）遭遇车祸等重大突发事件18单亲家庭，父（母）长期（突发）患重大疾病20双亲家庭，父母双方均身体健康5双亲家庭，父母一方近期患一般性疾病9双亲家庭，父母一方长期患病（慢性病）或残疾12双亲家庭，父母一方遭遇车祸等重大特发事件14双亲家庭，父母一方长期（突

5、发）患重大疾病16双亲家庭，父母双方均近期患一般性疾病10双亲家庭，父母双方均长期患病（慢性病）或残疾16双亲家庭，父母双方均遭遇车祸等重大特发事件18双亲家庭，父母双方均长期（突发）患重大疾病20其他特殊情况0-64.2多子女家庭（10分，有2个及以上子女，不含已结婚、独立生活的子女）其他子女均已就业0可复选，但总分不超过本栏最高分其他子女已不上学，但均无工作2其他子女均在上学（有在接受义务教育）4其他子女均在接受非义务教育5其他子女均身体健康2其他子女有患疾病3其他子女有长期患病（慢性病），或残疾4其他子女有遭遇车祸等重大突发事件4其他子女有长期（突发）患重大疾病54.3赡养老人

6、（10分，祖父母、外祖父母）家庭需共同赡养1-2位老人，老人均身体健康3可复选，但总分不超过本栏最高分家庭需共同赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病6家庭需共同赡养3-4位老人，老人均身体健康4家庭需共同赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病8家庭需独立赡养1-2位老人，老人均身体健康4家庭需独立赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病8家庭需独立赡养3-4位老人，老人均身体健康6家庭需独立赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病10其他特殊情况0-45、学生家庭收入情况（45分）5.1工作能力及收入（40分）父母双方均有工作，但收入低25纯农户是指家庭

7、除农业收入外，没有其他的收入来源纯农户，父母双方均务农，收入低30纯农户，父母双方均务农，且耕地少，自然环境恶劣，收入极其有限35父母一方下岗，无固定工作，无稳定收入来源，另一方收入低30父母双下岗，无固定工作，无稳定收入来源34父母一方劳动能力差（残疾等），另一方收入低31父母一方无劳动能力，另一方收入低34父母双方均劳动能力差（残疾等）37父母双方均无劳动能力40其他情况0-155.2低保户、特困职工户（5分）低保户、特困职工户56、附加项6.1学生本