北京市中小学生使用手机情况调查问卷

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1、北京市中小学生使用手机情况调查问卷（校长版）问卷编号：□□各位校长、各位班主任：为了了解我市中小学生使用手机的情况，现开展本次调查，请予以配合，如实填写。谢谢！北京市教委体美处北京市疾病预防控制中心2010年1月A1区县：A2学校名称：A3学校类型：①小学②中学③中专技校B1学校是否有禁止学生带手机上学的明确规定①有②没有B2学校是否有禁止学生在上课时间使用手机的明确规定①有②没有B3据您所知，学校内使用手机的学生约有多少①10%以下②10%-30%③30%-50%④50%以上B4您认为学生使用手机是否会影响学习成绩①是

2、②否③不清楚B5您认为学生使用手机是否会影响学生健康①是②否③不清楚B6您是否赞成立法禁止12岁以下未成年人使用手机①是（回答B7a）②否（回答B7b）③无所谓B7a赞成原因（可多选）①影响身体健康②影响心理健康③影响学习成绩④影响课堂秩序⑤其他B7b不赞成原因①不方便学生和家长的联系②其他北京市中小学生使用手机情况调查问卷（教师版）问卷编号：□□各位校长、各位班主任：为了了解我市中小学生使用手机的情况，现开展本次调查，请予以配合，如实填写。谢谢！北京市教委体美处北京市疾病预防控制中心2010年1月A1区县：A2学校名称

3、：A3学校类型：①小学②中学③中专技校A4年级：A5班级：B1您班级的学生数多少人B2据您所知，班级内有多少学生带手机上学人B3据您所知，班级内有多少学生在上课时间使用手机人B4您认为学生使用手机是否会影响学习成绩①是②否③不清楚B5您认为学生使用手机是否会影响学生健康①是②否③不清楚B6您是否赞成立法禁止12岁以下未成年人使用手机①是（回答B7a）②否（回答B7b）③无所谓B7a赞成原因（可多选）①影响身体健康②影响心理健康③影响学习成绩④影响课堂秩序⑤其他B7b不赞成原因①不方便学生和家长的联系②其他紧急通知：   

4、接到北京市体美处通知，请各校调查一名校长（或主管校长）、各年级班主任一名。于1月19日下班前将调查问卷结果送至燕山疾控中心公卫二科。                                                                                          中小学卫生保健所                                        2009年1月18日